2022年医学专题—甲状腺功能减退症病例讨论.ppt

甲状腺功能减退症病例(bngl)讨论,一甲状腺激素合成及调节二病例讨论(toln)1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,第一页，共五十五页。,成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需 合成这些T4每日最低需碘量为65g理想碘平均摄入量：青少年和成人150g/d 青春期前儿童120g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到(d do)100g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄,一 甲状腺激素的合成(hchng)及调节,第二页，共五十五页。,成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围(fnwi)当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.,第三页，共五十五页。,碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见(chn jin)多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10,碘与甲状腺功能(gngnng)减退,第四页，共五十五页。,高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放-Wolff-chaikoff效应(xioyng)有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.,碘诱发(yuf)甲减,第五页，共五十五页。,第六页，共五十五页。,酸硫酸盐,葡萄糖醛酸硫酸盐,丙氨酸脱羧脱胺,第七页，共五十五页。,5,5 5,D1 D3,第八页，共五十五页。,ExtrathyroidalConversion Sites(Liver,kidney,Others),T3,T4,-I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成(xngchng)的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2,第九页，共五十五页。,病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+心包中等量积液 心律(xn l)整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性,二 病例(bngl)讨论,第十页，共五十五页。,甲减的发病率,Whickham追踪(zhuzng)20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.5 0/00 其中 51%在4564岁被诊断 男性为0.6 0/00 女性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均32%亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加,第十一页，共五十五页。,Whickham 甲减发生(fshng)与基线TSH及抗体有关,N=912 随访(su fn)20年,甲状腺功能(gngnng)减退症,追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%,第十二页，共五十五页。,减少(jinsho)误漏诊，提高甲减诊断率,女性中年以后(yhu)发病多，起病隐袭。.易与衰老混淆 代谢率减低症状未老先衰的女性 怕冷，懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,皮厚,声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容，记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼吸暂停心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病,第十三页，共五十五页。,原发和继发性甲减的鉴别(jinbi),T4正常(zhngchng),TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征,第十四页，共五十五页。,甲减的实验室检查(jinch),甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿T3失代偿 T4减低超过(chogu)T3下降,TSH为敏感的指标.血脂 心肌酶 自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断TSH作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗,第十五页，共五十五页。,甲减替代治疗(zhlio)原则,1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(tdi)(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.525-50ug/d)心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常,第十六页，共五十五页。,TSH与甲状腺素剂量(jling),L-T4剂量(jling)(ug/dl),TSH水平(shupng)(mU/L),R=98P0.01,Kabadi 1989,第十七页，共五十五页。,L-T4 Dose Correlations,Santinl.F.et al.J Clin Endocrinol Metab 2005,Body Weight,Lean Body Mass,Fat Mass,第十八页，共五十五页。,老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情(bngqng)发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的,第十九页，共五十五页。,Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly:Effects of Other IllnessKabadi et al.1987,*P0.01,第二十页，共五十五页。,老年人甲状腺状态(zhungti)与累计死亡率（3.71.4年）,Gussekloo,J.et al.JAMA 2004:292:2591-2599.,低FT4,正常(zhngchng)FT4,累计死亡率在低TSH（4.8）组,0.3,0.3-4.2,4.8,第二十一页，共五十五页。,Goal TSH in HypothyroidismYoung(age 26)vs.old(age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162),调查(dio ch)美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4,第二十二页，共五十五页。,甲减病人(bngrn)生理替代治疗,65岁 足量替代剂量(jling)(1.6ug/公斤理想体重)女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.,第二十三页，共五十五页。,甲减治疗(zhlio)经验,第二十四页，共五十五页。,Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999,AtrophicThyroiditis(n=36),HashimotosThyroiditis(n=36),Gravess/p131IRx(n=37),Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36),Median Daily Dose(mcg/d),P0.001 for all comparisons,萎缩性甲状腺炎最少，其次(qc)是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌,甲减不同(b tn)原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别,第二十五页，共五十五页。,影响(yngxing)T4治疗的药物,第二十六页，共五十五页。,改变(gibin)左甲状腺素需求量的情况,增加左甲状腺素需求量吸收不良妊娠某些药物阻抑(z y)吸收药物(消胆胺,硫糖铝,氢氧化铝,硫酸亚铁,洛伐他丁?)增加甲状腺素清除率药物(利福平,卡马西平,苯妥英钠?)降低左甲状腺素需求量:衰老(年龄65),第二十七页，共五十五页。,口服(kuf)T4钠盐,小肠上段吸收：吸收率80%左右(zuyu)，甲减不影响吸收 吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG 1/3Transthyretine 少数为TBA 生物半衰期190h:每日组织更新10%峰值2-4h(高于基值1015%)维持6h 每日一次 血药浓度稳定 T3升高慢,但保持稳定,第二十八页，共五十五页。,L-T4与干甲状片比较(bjio),第二十九页，共五十五页。,2 妊娠甲减 28岁女性妊娠3个半月 平素健康常规孕期检查FT3 FT4 均在正常范围 TSH 15uU/ml TPOAb阳性(yngxng)既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现,第三十页，共五十五页。,亚临床(ln chun)甲状腺功能减退症患病率,文献(wnxin)报告 女：75-85%60岁：15%男：28-44%Framingham:女 136%男 5%Whickham:女 75%男 28%,第三十一页，共五十五页。,胎儿甲状腺功能于10周开始(kish)分泌TSH约于1011周,妊娠2428周TSH达峰值,至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加 3540周达峰值 TBG比母亲低 FT4稍高胎儿组织缺少5脱碘酶 胎盘组织有丰富的5脱碘酶 T3 rT3,第三十二页，共五十五页。,Klein等发现在2000例妊娠妇女中:亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减（0.3%）2006ATA报告孕妇甲减2.5-3%(甲亢0.2%)排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘(tipn)和胎儿合并症均明显增加 系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%（胎盘早剥）先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育,亚临床(ln chun)甲减与妊娠,第三十三页，共五十五页。,大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依赖性刺激甲状腺分泌，降低TSH分泌，使妊娠妇女FT4、FT3、TSH 正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能(gngnng)异常，早期妊娠妇女几乎 每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商（IQ）很重要 在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的 神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且 与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡 在孕妇中进行TSH和/或T4的筛查,第三十四页，共五十五页。,Haddow等前瞻性研究(ynji)（美国）,观察810年追踪母亲妊娠期患甲状腺功能不足的79岁儿童的神经精神发育研究包括：TSH9mU/L47例.TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治疗(zhlio),孕期17周TSH均值13.2,T4亦低.共生62名小孩.,第三十五页，共五十五页。,Haddow:,对照组124例健康母亲,孕期TSH正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均相同，家庭社