2022年医学专题—湿热类温病的要点.ppt

第八章 湿热(sh r)类温病,第一页，共八十六页。,第一节 湿温,定义:湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病.初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程(bngchng)较长，发病季节以夏末秋初为多。,第二页，共八十六页。,沿革：湿温病名首见于难经.五十八难：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不可发汗证中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目(tum)苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治湿温如前证，白虎汤主之”。宋朱肱伤寒类证活人书提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。金元刘河间素问病机气宜保命集.病机论：“治湿之法，不利小便，非其治也”。明吴又可著温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。,第三页，共八十六页。,清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热(qn r)利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。,第四页，共八十六页。,继薛氏之后，吴鞠通温病条辨对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效(lioxio)卓著，为后世广为采用。至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定,第五页，共八十六页。,二、病因(bngyn)病机,第六页，共八十六页。,湿热(sh r)病邪脾胃内伤,邪遏卫气(wi q),湿热(sh r)中阻,湿渐化热湿热并重,湿热中阻湿热蕴毒黄疸湿热酿痰蒙蔽心包白培,薛生白：“太阴内伤湿饮停聚，客邪再至内外相引，则病湿热”,邪阻膜原,“中气实则病在阳明中气虚则病在太阴”,湿重于热湿困中焦,湿从寒化，湿胜阳微,热重于湿,化燥入血：伤络便血气随血脱,湿流下焦湿浊蒙上泌别失职湿阻肠道传导失司,自口鼻而入,直趋中道,第七页，共八十六页。,湿温病主要病机特点:1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说“中气实则(shz)病在阳明，中气虚则病在太阴”。3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。二诊断三鉴别诊断,第八页，共八十六页。,四、辨证论治首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志感证辑要湿热证治论指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。感证辑要.湿热证治论指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠.其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明(biomng)了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”,第九页，共八十六页。,其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽 喉肿痛、白培 病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄 中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究(ynji)湿温病的治疗规律，其重点也是在研究(ynji)中焦湿温病的治疗规律。病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。,第十页，共八十六页。,治疗原则：以分解(fnji)湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。,湿偏盛，湿郁上焦(shngjio)：宣肺化湿热偏盛，热在上焦：轻清气热,湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿(zo sh)湿热并重：辛开苦降热盛于湿：苦泄热邪,湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿热偏盛，热在下焦：苦寒通导,上焦,中焦,下焦,湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病治同寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法,第十一页，共八十六页。,如何把握 湿证的辨证治疗，雷丰 时病论“治湿之道非一，当细察而药之。如湿气在于皮肤者，宜用麻、桂、二术之属，以表其汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风渐爽，湿 气自消也。水湿积于肠胃、肚腹肿胀者，宜用遂、戟、芫、牵之属以攻其下，譬如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，拘挛作痛，或麻痹 不仁者(rn zh)，宜用姜、附、丁、桂之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、夏之属健脾燥湿，譬如 些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气在于小 肠膀胱，或肿或渴，或小水不通，宜用二苓、车、泻之 属以渗利之，譬如水 溢沟浍，非疏通其 窦不 达 也”,第十二页，共八十六页。,由于气机调达在水液代谢、运行方面具 有重要作用，所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰尤其注重调畅气机，特别是中上二焦之气，他 常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，“上中气机一得宽 畅，则湿浊不克凝留”。因湿为阴邪，其体本 寒，治疗当以温化为原则；又因湿邪为患与脾失健 运有着密切的关系，所以在他的处方中经常使用生 姜，这是因为生姜(shn jin)不仅可以温运水湿，而且可以健 运脾胃。雷丰时病论北京：人民卫生出版社，1 9 9 4：105，166,第十三页，共八十六页。,暑湿是感受(gnshu)暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或夏秋之交。沿革张元素医学启源：“暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主方治之”。明代王纶明医杂著：“治暑之法，清心利小便最好”。清叶天士幼科要略：“暑必兼湿”,第二节暑湿,第十四页，共八十六页。,气分:卫气同病邪郁少阳传入中焦(zhngjio)（暑湿见症）营分:卫营同病 气营（血）两燔（暑热见症）,暑湿（热）病邪,暑湿挟滞阻于肠道,湿热(sh r)困脾,热在心营下移小肠(xiochng),热闭心包血络瘀滞,温病条辨上焦篇42条：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执”。,热瘀气脱,后期：肾气亏损固摄失职,时令之邪诱发,外达气分内传营分,第十五页，共八十六页。,一、概念伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。由于本病发病季节有秋冬迟早(chzo)之不同，加之初起即有明显的里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称二、沿革1起源于内经：“夏伤于暑，秋必痎疟”。2病名定于明代：王肯堂：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”。3完善于清代,第三节伏暑(fsh),第十六页，共八十六页。,二、诊断秋冬季节见到暑湿或暑热(shr)性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑三、鉴别诊断见教材,第十七页，共八十六页。,四、辨证论治、辨证首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少暑热，入营入血，窍闭动风其次：病变所在的部位再次：应辨察患者脏腑(zngf)气血阴阳的状态、治疗原则早期治疗：以清里为主，兼以解表,暑湿在气分清暑化湿，兼以解表(ji bio),暑热在营分清营凉血，化瘀解毒(ji d)兼以解表,第十八页，共八十六页。,徐氏发现，流行性出血热(EHF)患者可出现各种心律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。EHF属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又称为“疫斑”，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，湿为温病中迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕“湿”而采取(ciq)利湿、化湿、燥湿等法 徐庆吉，傅文霞，从286例流行性出血热论脉迟与“湿”J天津中医，1997，14(3)：118119,第十九页，共八十六页。,第四节 湿热类温病(wn bn)主要证治,第二十页，共八十六页。,一、湿遏卫气发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显身热不扬，午后热甚午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。胸闷脘痞脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，口不渴，苔白腻，脉濡缓治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者(舌根白，舌尖红，湿渐化热。P193湿热病篇.原文11条（13）。若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷(xingr)，葱白，桔梗之类宣肺透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿热，淡渗利湿，导热下行,湿郁卫表,热处湿中，热为湿遏,湿郁气(y q)机，脾湿不运,湿重热轻,第二十一页，共八十六页。,对于身痛的治疗，叶天士说：“夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，宜用木防己(fn j)、蚕砂”。王孟英注：“豆卷可用”（三时伏气外感篇12条）。木防己(fn j)辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，本草经载其有治湿痹之功，解表之能，可化上下表里之湿，故于本证治疗中可选用。,第二十二页，共八十六页。,P218温病条辨上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法。三仁汤主之。头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤寒之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为阳寒而汗之。汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重