2022年医学专题—消化性溃疡幻灯片.ppt

福建省人民(rnmn)医院,消化性溃疡(kuyng),研究生:何顺勇导 师:陈朝元,第一页，共七十页。,福建省人民医院,消化性溃疡(kuyng),胃酸(wi sun)/胃蛋白酶,胃肠道粘膜(zhn m),溃疡,被,消化,某种情况下,第二页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,胃溃疡(GU)十二指肠(sh rzhchng)溃疡(DU),分 类,第三页，共七十页。,福建省人民医院,病因(bngyn)病机,侵 袭 因 素,防御修复(xif)因素,重要因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染(gnrn)、胃粘膜屏障降低 有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等,第四页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,侵袭(qnx)因素,胃酸及胃蛋白酶 Hp感染(gnrn)NSAID 神经精神因素 其他因素,第五页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,胃酸(wi sun)及胃蛋白酶,无胃酸，无溃疡 胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜自身(zshn)消化 胃酸发挥更重要作用（pH4胃蛋白酶激活）胃酸、胃蛋白酶增多是DU的重要因素 胃酸并非PU的决定性因素,第六页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,侵袭(qnx)因素,胃酸及胃蛋白酶 Hp感染 NSAID 神经精神因素(yn s)其他因素,第七页，共七十页。,福建省人民医院,Hp感染(gnrn),无Hp，无溃疡 PU的主要病因，CSG的最主要病 因，Gca重要危险因子 生物学特性(txng)：致病机制:（1）局部炎症（2）免疫反应（3）胃酸增多 重要依据：,图片(tpin),第八页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,侵袭(qnx)因素,胃酸及胃蛋白酶(wi dn bi mi)Hp感染 NSAID 神经精神因素 其他因素,第九页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,NSAID,50-60胃粘膜糜烂 5-30溃疡 机制：（1）直接造成胃粘膜损伤(snshng)（2）抑制前列腺素分泌,第十页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,侵袭(qnx)因素,胃酸及胃蛋白酶 Hp感染 NSAID 神经(shnjng)精神因素 其他因素,第十一页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,神经(shnjng)精神因素,心身疾病 精神刺激 高级中枢 生理内分泌等改变 胃肠生理病理(bngl)改变 溃疡,第十二页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,侵袭(qnx)因素,胃酸及胃蛋白酶 Hp感染 NSAID 神经精神因素(yn s)其他因素,第十三页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,其他(qt)因素,遗传 环境(hunjng)生活方式 饮食结构,第十四页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,防御(fngy)修复因素,双粘屏障：粘膜(zhn m)-粘液屏障 胃肠激素：表皮生长因子 生长抑素 前列腺素等,第十五页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,从新的角度(jiod)认识消化性溃疡,多种病因(bngyn)的异质性疾病群 胃酸的重要作用得到充分证实-无酸无溃疡 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因,第十六页，共七十页。,福建省人民医院,Hp相关(xinggun)性溃疡,NSAIDS相关(xinggun)性溃疡,无酸无溃疡(kuyng),第十七页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,病理(bngl)改变,消化性溃疡好发部位 类型：多发性溃疡 复合性溃疡 慢性(mn xng)穿透性溃疡 巨大溃疡 溃疡的形态描述,第十八页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,临床表现,典型的临床表现：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛 主要症状：疼痛 其他(qt)症状：反酸、嗳气、恶心、呕吐等 体征：,第十九页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,上腹部(f b)疼痛,诱因 特点：慢性 周期性 节律性（GU、DU不同）疼痛性质(xngzh)疼痛部位,临床表现之,第二十页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,特殊(tsh)类型消化性溃疡,无症状型溃疡(kuyng)老年人消化性溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡,第二十一页，共七十页。,福建省人民医院,辅助(fzh)检查,X线钡餐：直接、间接征象 胃镜和粘膜活检 Hp检查(jinch)（同慢性胃炎）胃液分析 粪便隐血检查,图片(tpin),第二十二页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,胃镜和粘膜(zhn m)活检,内镜下的形态：溃疡分期(参照日本学者崎田隆夫描述(mio sh)的方法)A期：A1、A2 H期：H1、H2 S期:S1、S2,第二十三页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,1活动期(active stage,A)溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔。（1）周边(zhu bin)粘膜充血、水肿(A1)（2）周边粘膜充血、水肿开始消退，四 周出现再生上皮所形成的红晕(A2),第二十四页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡(A1期),第二十五页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡(A2)期,第二十六页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,2愈合期(healing stage,H)溃疡缩小变浅，苔变薄。(1)四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围 拢，粘膜，粘膜皱襞向溃疡集中(H1)(2)溃疡面几乎(jh)为再生上皮所覆盖，粘膜 皱襞更加向溃疡集中(H2),第二十七页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡(H1)期,第二十八页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡(H2)期,第二十九页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,3瘢痕期(scar stage,S)(1)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕(S1)。(2)最后转变(zhunbin)为白色瘢痕(S2)。,第三十页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,胃窦小弯溃疡(kuyng)(S1)期,第三十一页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡(S2)期,第三十二页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,并发症,出血 穿孔 幽门梗阻(gngz)癌变,第三十三页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,溃疡(kuyng)穿孔,几种不同形式的穿孔：急性或游离穿孔 亚急性穿孔 慢性或穿透性穿孔 瘘管 典型临床表现：症状(zhngzhung)、体征、辅助检查,第三十四页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,诊 断,病史：典型(dinxng)病史-初步诊断 胃镜或X线钡餐-确诊,第三十五页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,鉴别(jinbi)诊断,慢性胃炎 功能性消化不良 十二指肠(sh rzhchng)炎 慢性胆囊炎、胆石症 胃癌 胃泌素瘤,第三十六页，共七十页。,福建省人民医院,功能性消化不良(xio hu b lin),症状和体征可同消化性溃疡。多见于年轻妇女。通常无消化道出血。胃镜、钡餐(bicn)检查可明确诊断。,鉴别(jinbi)诊断之,第三十七页，共七十页。,福建省人民医院,慢性(mn xng)胆囊炎和胆石症,疼痛与进食油腻有关(yugun)，多位于右上腹、可向背部放射。进食或服用胃药后不能缓解。可伴有发热、黄疸。非急性发作期一般不出现上消化道出血。B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确诊断。,鉴别(jinbi)诊断之,第三十八页，共七十页。,福建省人民医院,胃癌(wi i),可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无周期性和节律性。可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全身症状。钡餐、胃镜检查及活检(hu jin)能确诊。,鉴别(jinbi)诊断之,第三十九页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）,溃疡发生于不典型(dinxng)部位，具难治性特点。有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml（常500pg/ml）。,鉴别(jinbi)诊断之,第四十页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,治 疗,目的：措施：一般(ybn)治疗 药物治疗 并发症的治疗 外科治疗,第四十一页，共七十页。,福建省人民医院,药物(yow)治疗,抑制胃酸：H2-RA 和PPI 根除Hp治疗：PPI和胶体铋剂为基础(jch)的两大方案 保护胃粘膜：硫糖铝、枸橼酸铋、前列腺素E、麦滋林S,链接(lin ji),链接,第四十二页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,4种抑制(yzh)胃酸分泌药物的作用部位,第四十三页，共七十页。,福建省人民医院,PPIs的作用(zuyng)机制,弱碱性(jin xn)PPIs,聚积于胃壁细胞（强酸性(sun xn)分泌小管）,次磺酰胺,半胱氨酸残基上的巯基,H+，K+-ATP酶（亚基）,共价二硫键,使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌,第四十四页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,并发症的治疗(zhlio),幽门(yumn)管梗阻的治疗：应分功能性和器质性梗阻 区别对待,第四十五页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,外科(wik)治疗,掌握适应症 大量出血经内科紧急处理无效(wxio)时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变,第四十六页，共七十页。,福建省人民(rnmn)医院,病 例讨 论,第四十七页，共七十页。,福建省人民医院,病例(bngl)讨论,一般(ybn)情况：，男性，55岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因“间歇性上腹隐痛1月，黑便1天”，于2001年3月31日步行入院。,病例(bngl)摘要,第四十八页，共七十页。,福建省人民医院,现病史：患者于2001年2月底因劳累出现上腹隐痛不适，为钝痛，未向腰背部及肩背部放射，后反复发作，劳累时加重，休息时略减轻。疼痛多发生于午餐后，晚餐前可缓解，无夜间痛。无反酸、嗳气、恶心、呕吐。未予治疗。2001年3月31日7:00解黑便一次，成形，量约300g。伴头晕、心悸、乏力，未晕厥，无呕血。发病以来(yli)食欲稍差。,病例(bngl)讨论,病例(bngl)摘要,第四十九页，共七十页。,福建省人民医院,既往史：既往健康，曾行“阑尾切除术”、“内痔切除术”，术后恢复(huf)良好。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,病例(bngl)讨论,病例(bngl)摘要,第五十页，共七十页。,福建省人民医院,体检：T 36.5，P 85次/分，BP 97.5/60mmHg，R 20次/分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜(zhn m)及睑结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，右下腹见一4.0cm长疤痕，愈合良好。剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及,Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,病例(bngl)讨论,病例(bngl)摘要,第五十一页，共七十页。,福建省人民医院,诊断：1 消化性溃疡（胃溃疡）伴出血(ch xi)2 阑尾切除术后 3 内痔切除术后,病例(bngl)讨论,诊断(zhndun),第五十二页，共七十页。,福建省人民医院,诊断依据：1 患者中年男性。2 反复发作上腹痛(f tn)，有一定节律性（餐后疼痛明显，空腹缓解）。3 出现黑便。4 贫血貌，剑突下有轻压痛。,病例(bngl)讨论,诊断(zhndun)依据,第五十三页，共七十页。,福建省人民医院,鉴别诊断 1 功能性消化不良：症状和体征可同消化性溃疡。多见于年轻妇女。通常无消化道出血。胃镜、钡餐(bicn)检查可明确诊断。,病例(bngl)讨论,鉴别(jinbi)诊断,第五十四页，共七十页。,福建省人民医院,2 慢性(mn xng)胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，多位于