2022年医学专题—泌尿系统损伤剖析.ppt

,第一页，共五十二页。,临床(ln chun)案例,33岁男性(nnxng)车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,第二页，共五十二页。,初步考虑医疗(ylio)诊断是什么？请对该病人进行护理评估，提出主要护理诊断，并列出其护理要点。,第三页，共五十二页。,知识目标1、泌尿系统损伤病人(bngrn)的主要症状2尿路损伤损伤的病理类型、治疗原则。,第四页，共五十二页。,01,概述(i sh),第五页，共五十二页。,相关(xinggun)解剖知识,第六页，共五十二页。,泌尿系损伤 大约占全部急症损伤患者的10%。随着工业和交通的发展(fzhn)，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。,概述(i sh),第七页，共五十二页。,概述(i sh),发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管联合伤多见以闭合性损伤(snshng)为主必须注意的医源性损伤提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,泌尿系统(m nio x tn)损伤,第八页，共五十二页。,出血(ch xi),概述(i sh)病理,尿外渗,短时间内大量(dling)出血,血肿,休克,继发感染,压迫梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗,第九页，共五十二页。,第十页，共五十二页。,第十一页，共五十二页。,02,尿道(niodo)损伤,第十二页，共五十二页。,第十三页，共五十二页。,健康(jinkng)史,第十四页，共五十二页。,尿道损伤的致伤原因：尿道外暴力(bol)闭合伤 尿道外暴力开放伤 尿道内暴力伤 非暴力性尿道损伤,第十五页，共五十二页。,病理 尿道挫伤(cushng)尿道破裂 尿道断裂,分期 损伤(snshng)期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）,第十六页，共五十二页。,悬垂(xun chu)部尿道,前尿道(niodo),球部尿道(niodo),前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。,第十七页，共五十二页。,前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤(shu shng)部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,第十八页，共五十二页。,前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理(chl)，预后较好。,第十九页，共五十二页。,后尿道损伤特点 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔(pnqing)内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。,第二十页，共五十二页。,前后(qinhu)尿道损伤的比较 临床表现,尿道出血 疼 痛 排尿困难 尿 潴 留 血肿(xuzhng)淤斑 尿 外 渗 感染坏死,第二十一页，共五十二页。,前后尿道损伤的比较(bjio)及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤(cushng)，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。,第二十二页，共五十二页。,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂(pli)相鉴别。,直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行(nxng)造影，显示破裂情况。,第二十三页，共五十二页。,判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道(niodo)损伤程度,全身(qun shn)或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情(shn qn)允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗,第二十四页，共五十二页。,尿道(niodo)会师术,后尿道(niodo)损伤,第二十五页，共五十二页。,尿道(niodo)会师术,后尿道(niodo)损伤,第二十六页，共五十二页。,1.健康(jinkng)史,病 因开放性损伤(snshng)闭合性损伤医源性损伤,泌尿系统(m nio x tn)损伤,后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤,分 类,第二十七页，共五十二页。,尿道(niodo)损伤 病理,损伤类型挫伤裂伤断裂(dun li)尿外渗范围球部损伤阴茎部损伤阴茎筋膜完整阴茎筋膜破裂,泌尿系统(m nio x tn)损伤,第二十八页，共五十二页。,2.身体状况,（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困难(kn nn)与尿潴留（4）局部血肿和瘀斑（5）尿外渗（6）直肠指检（7）休克,第二十九页，共五十二页。,3.心理社会状况 4.辅助检查（1）实验室检查 1）尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。2）血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染(gnrn)血象。（2）影像学检查 1）B超 2）X线平片检查 3）尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。,第三十页，共五十二页。,尿道(niodo)损伤,泌尿系统(m nio x tn)损伤,X线检查(jinch)骨盆平片逆行造影,第三十一页，共五十二页。,（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插入顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，加重损伤和导致感染。导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量(sholing)血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。,第三十二页，共五十二页。,5.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱(png gung)内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。,第三十三页，共五十二页。,【护理诊断(zhndun)及合作性问题】,1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。4潜在并发症 休克(xik)、感染、尿道狭窄。,第三十四页，共五十二页。,【护理(hl)目标】,病人疼痛不适感减轻或消失；排尿恢复正常；焦虑减轻，情绪稳定,能安静(njng)休息。,第三十五页，共五十二页。,【护理(hl)措施】,1.一般护理 能进食(jnsh)的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。,（一）非手术(shush)治疗及手术(shush)前病人的护理,第三十六页，共五十二页。,（一）非手术(shush)治疗及手术(shush)前病人的护理,2.病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时(xiosh)测量 血压、脉搏、呼吸各1次。注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反映并做好术前准备：生命体征仍未好转；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大。,第三十七页，共五十二页。,（一）非手术(shush)治疗及手术(shush)前病人的护理,3.治疗配合（1）肾损伤：绝对卧床休息，建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血 剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要(byo)时还应做好镇静、止痛等方面的护理。,第三十八页，共五十二页。,（一）非手术(shush)治疗及手术(shush)前病人的护理,（2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理，保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备(zhnbi)。（3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。4心理护理,第三十九页，共五十二页。,（二）手术后病人(bngrn)的护理,1一般护理（1）体位与休息(xi xi)：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息(xi xi)23日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息(xi xi)24周。（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。,第四十页，共五十二页。,2病情观察 注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料(flio)是否干燥，有无渗血渗液；导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。,（二）手术后病人(bngrn)的护理,第四十一页，共五十二页。,3治疗配合（1）做好各引流管的护理（2）预防感染（3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人，输液(shy)速度不要太 快，并注意有无输液反应。,（二）手术后病人(bngrn)的护理,第四十二页，共五十二页。,（4）膀胱及尿道损伤：留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次；暂时性膀胱造瘘，一般留置12周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料(flio)浸湿或污染应及时更换。,（二）手术后病人(bngrn)的护理,第四十三页，共五十二页。,（5）并发症的护理：尿瘘时，应保持引流通畅和局部清洁，防治感 染，加强营养，促进愈合。尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张(kuzhng)术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。,（二）手术(shush)后病人的护理,第四十四页，共五十二页。,4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持，解释(jish)术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。,（二）手术后病人(bngrn)的护理,第四十五页，共五十二页。,(三)健康(jinkng)指导,1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。2告诉(o s)病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人，应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。,第四十六页，共五十二页。,(三)健康(jinkng)指导,3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。4向带有膀胱造瘘管的病人介绍(jisho)其护理知识。5嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。,第四十七页，共五十二页。,【护理(hl)评价】,疼痛不适感是否(sh fu)减轻或消失；排尿是否恢复正常；情绪是否稳定,能否安静休息。,第四十八页，共