2022年医学专题—最新四川大学华西医院-meta分析.ppt

系统(xtng)评价、Meta-分析方法提要及结果解释,四川大学华西医院(yyun)神经内科中国循证医学/Cochrane中心,第一页，共五十五页。,一、系统(xtng)评价Meta-分析的概念与作用,(一)系统评价(pngji)的概念(二)学习系统评价的意义,第二页，共五十五页。,(一)概念：1、什么(shn me)是系统评价？,称Systematic review(SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000,第三页，共五十五页。,什么(shn me)是系统评价？,全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行 Meta-分析(一种定量(dngling)合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据,第四页，共五十五页。,2、什么(shn me)是Meta-分析？,1.广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)“A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results”-David Sackett等 2000 用定量的统计学方法分析、综合、概括(giku)各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。2.狭义：一种定量合成的统计分析方法,第五页，共五十五页。,3、什么(shn me)是Cochrane 系统评价？,是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成(wn chng)的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。,第六页，共五十五页。,Cochrane系统(xtng)评价的特点,特点 Cochrane系统评价 一般系统评价资料收集(shuj)较全面不一定全面质量控制措施 较完善不一定完善方法学 较规范不一定规范不断更新 是否反馈意见及修正 及时不一定及时,第七页，共五十五页。,目前经常交叉使用(shyng)的名词,1)Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)2)Meta-分析(fnx)（荟萃分析(fnx)、汇总分析(fnx)）3)Overview 4)Systematic overview 5)Pooling project,第八页，共五十五页。,(二)学习系统(xtng)评价方法的意义,有助于：会做系统评价(pngji)/Meta-分析 会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性会设计临床试验会做卫生技术评估(HTA),第九页，共五十五页。,(二)学习(xux)系统评价方法的意义,经验：参加临床试验系统评价/Meta-分析 自己更好地设计并实施临床试验卫生技术评估(HTA)卒中前瞻性登记，队列(duli)研究卒中指南制定,第十页，共五十五页。,Cochrane系统评价完成(wn chng)过程,选题及在专业评价组注册题目完成研究方案(Protocol)送专业评价组编辑部审批修改接受(jishu)和发表完成全文送专业评价组编辑部审批修改接受和发表随时更新,第十一页，共五十五页。,Cochrane 系统(xtng)评价的指导思想,以病人为中心(当今世界潮流)帮助临床决策，解决(jiju)病人的问题采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化,第十二页，共五十五页。,做系统(xtng)评价的要点,研究设计(shj)：需临床专业知识及研究能力严格评价：需临床流行病学知识统计分析：需统计学基础结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及单位,第十三页，共五十五页。,二、系统(xtng)评价方法和步骤,提出问题：临床重要并可行的问题背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性纳入和排除临床研究的标准：范围适当制定资料收集策略：尽可能全面提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果评价每个临床研究的质量分析资料：统计处理、Meta-分析图表得出结果结果解释(jish)（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义结论,第十四页，共五十五页。,（一）收集临床(ln chun)研究(locating studies),根据计划书制定的检索策略进行检索尽可能地全面和系统注意包括发表(fbio)和未发表(fbio)的研究及以各种语言发表(fbio)的研究,第十五页，共五十五页。,（二）研究的选择(xunz)和纳入(selecting studies),根据纳入和排除标准选择合格的研究可分为三步实施：1 根据题目(tm)、摘要初筛，选出可能合格者2 阅读全文，纳入肯定合格者3 不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料,第十六页，共五十五页。,Retrieve full text,Exclude,Not sure,Include,Exclude,Include,Exclude,阅读标题(biot)和摘要,排除(pich),可能(knng)符合纳入标准者,对照纳入标准,排除,不肯定,合格者纳入,排除,补充信息,纳入,收集临床试验,阅读全文,第十七页，共五十五页。,（三）单个试验质量评价(pngji)要点,1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据(gnj)生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组2、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者3、脱失、退出及失访情况，是否可进行意向处理分析?意向处理分析(ITT)：不论试验过程中病人是否依从所分配的治疗方案、是否退出或最后是否符合纳入标准，均根据最初分组时病人所在的组别进行结果分析，而不是根据后来实际所在的组别或将退出的病人排除,第十八页，共五十五页。,（四）资料(zlio)提取,设计(shj)资料提取表格提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)质量资料(隐藏、盲法、随访等)基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料(死亡、残废、事件数等),第十九页，共五十五页。,（五）资料(zlio)分析,定性分析：将纳入试验的情况进行描述定量合成：当资料适当时采用(ciyng)Meta-分析方法系统评价不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系统收集证据及质量评价,第二十页，共五十五页。,1、Meta-分析的统计方法(fngf)及选择,（1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性无显著异质性：固定效应模型有显著异质性：随机效应模型或不合并结果（2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD等)进行合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异分类资料(zlio)：用RR、OR等连续性资料：用均数差(mean difference)（3）用森林图展示结果,第二十一页，共五十五页。,（1）异质性检验(jinyn)及意义,了解合并各单个研究的结果是否合理？理论上各单个研究结果应该是相同的-合并才合理实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不应该有统计学的显著性如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因进行相应处理(chl)各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效果,第二十二页，共五十五页。,异质性的识别(shbi),1)、通过(tnggu)图表各研究的可信区间重叠越多，同质性越好 各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显 不重叠者异质性有显著性差异,第二十三页，共五十五页。,第二十四页，共五十五页。,第二十五页，共五十五页。,2)通过统计(tngj)检验识别异质性,同质性好时，Q值应该与自由度为K-1的2值（Chi-square）一致(K为研究的数目)，将2值作为(zuwi)Q值看Q（2）值越大提示异质性越大Q（2）值大于自由度(K-1)，提示存在异质性,第二十六页，共五十五页。,第二十七页，共五十五页。,第二十八页，共五十五页。,异质性的处理(chl)：,解释：亚组分析、Meta-回归不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用(ciyng)固定相应模型(fixed effects model)说明原因：采用随机相应模型(random effects model),第二十九页，共五十五页。,2、各研究(ynji)统计量的合并,效应指标的选择：最好在Cochrane评价组指导下选择（1）分类资料的Meta-分析：每个病人的结局只能是两种可能性之一，如生与死，痛或不痛，吸烟(x yn)与不吸烟(x yn)等怎样选择反应效果的统计量(OR，RR，RD)？取决于我们希望从综合的统计量中得到什么信息：从交流的意义上看？从效果指标间的一致性来看？从数学特性上来看？,第三十页，共五十五页。,分类资料效应(xioyng)指标选择,分类资料一般来说，可选择相对(xingdu)危险度(RR)如果事件发生率很低，OR与RR相似，可代替RROR和RR是相对指标，用于各单个试验结果的合并RD是绝对指标，适用于将研究结果用于临床实践时，NNT是结果的再表达,更易理解做系统评价时最好相对指标和绝对指标都用,第三十一页，共五十五页。,（2）连续性资料(zlio)的Meta-分析,如血压、身高等资料需正态分布偏态分布，中位数等不适合所有试验的测量单位相同(xin tn)时选权重的均数差(WMD)各试验测量单位不同时选标准化的均数差(SMD)方法学不及分类资料成熟,第三十二页，共五十五页。,3、用Meta-分析(fnx)图(森林图)展示结果,一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定中线代表OR=1最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果短横线/棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意义。对不利结局(jij)，短横线在中线左边示有效，在右边示无效，对有利结局(jij)则相反。,第三十三页，共五十五页。,可信区间(q jin)(Confidence interval CI),真值可能(knng)存在的范围，反映结果的精确性范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠,第三十四页，共五十五页。,35,第三十五页，共五十五页。,第三十六页，共五十五页。,六、结果(ji gu)解释(讨论),对同样的结果不同作者可能有不同解释，容易误导(w do)亚组分析发表偏倚敏感性分析其他,第三十七页，共五十五页。,（一）亚组分析：对结果(ji gu)异质性的解释,当各研究(ynji)间结果的异质性有统计学意义时：可进行亚组分析，了解是否某亚组病人(老年或青年组)，或某剂量更有效进行Meta-回归，了解某因素是否与治疗效果有关应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并将进行亚组分析若事后亚组分析则应说明：其结果最多只是假说的产生，甚至这种假说的产生也是危险的还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇1/20）,第三十八页，共五十五页。,（二）发表(fbio)偏倚,当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受发表偏倚的影响阳性结果文章比阴性结果文章容易发表小样本试验(shyn)显示戏剧性结果时容易发表对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向不发表阴性结果是对病人不负责任