2022年医学专题—改良限制疗法.ppt

改良限制-诱导(yudo)运动疗法（mcimt)与手-臂双侧强化训练(HABIT),青岛(qn do)脑病康复医院 杨海艳,第一页，共五十二页。,脑性瘫痪(tnhun),一种非进行性脑损伤引起的运动和姿势异常，导致活动受限。临床症状常与感觉运动区损伤有关不同(b tn)的脑瘫类型各种伴发障碍,第二页，共五十二页。,痉挛性偏瘫(pintn),常见病因：脑发育畸形，脑室周围损伤，剖宫产，急产，非进行性生后脑损伤运动皮层和皮质脊髓束的完整性受到破坏上肢受累往往较下肢(xizh)重手指和手的功能技巧不能正常发育,第三页，共五十二页。,上肢(shngzh)问题,肌张力(zhngl)异常导致Rom受限，尤其肩屈曲不足，肘伸展受限，前臂旋后不足，抬腕，拇指外展，手指分离困难腕关节屈曲，尺偏，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内旋肌力降低，触觉和本体感觉障碍，进一步影响精细运动功能,第四页，共五十二页。,限制(xinzh)-诱导运动疗法（cimt),第五页，共五十二页。,Cimt的起源(qyun)及理论根据,Cimt的提出(t ch)源于动物试验Taub等采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用lnu”而限制健侧前肢数日或者数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑形”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用,第六页，共五十二页。,Cimt的起源及理论(lln)根据,脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动现象。Taub等根据动物实验设计了cimt疗法，并应用于人类卒中后脑损伤所致偏瘫患者上肢功能(gngnng)的康复治疗。延伸治疗：脑瘫，脑外伤后慢性偏瘫。,第七页，共五十二页。,Cimt的疗效(lioxio)机制,Cimt疗效机制涉及2个方面：-神经损伤后lnu现象(xinxing)的逆转-使用-依赖性皮层重组,第八页，共五十二页。,Cimt的治疗(zhlio)方案,Cimt治疗是一种处方性，整合性，系统性治疗方案，包括3个主要部分：1）重复性任务-导向性患肢训练，每日6小时连续2-3周，2）应用坚持-强化(qinghu)行为策略，将获得的技能转移到现实环境中，3）限制健侧。,第九页，共五十二页。,Cimt方案(fng n)的组成,1重复性任务-导向性训练-塑形：是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者“循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈-任务学习是让患者从事功能性基础活动(hu dng)，例如：包装礼品，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给予总体反馈。,第十页，共五十二页。,Cimt方案(fng n)的组成,2坚持-强化行为策略Cimt治疗的最终目标之一是将所学的技能运用于现实当中坚持强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成(wn chng)更多的生活活动。,第十一页，共五十二页。,Cimt方案(fng n)的组成,2坚持-强化行为(xngwi)策略-运动活动测评和家庭日记-问题解决，克服障碍，在现实生活中使用患肢行为约定-看护者约定-家庭技能分配,第十二页，共五十二页。,Cimt方案(fng n)的组成,3限制健侧Cimt治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用悬吊带或保护性手套限制健侧上肢，以阻止患者使用健侧上肢的强烈欲望。“constraint”一词不仅是指某种物理限制，而且(r qi)是指使用健侧从事活动的机会。近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于保护平衡。需要健侧限制达到工作时间的90%,第十三页，共五十二页。,Cimt在偏瘫(pintn)型脑瘫患儿中的应用,由于脑瘫患儿年龄及发育差异，用于成人的cimt原始操作方法较难在儿童患者中实施，需采用适合儿童的ci疗法(child-friendliy)Gordon等对儿童患者的ci疗法进行(jnxng)了改良和修订,第十四页，共五十二页。,改良(giling)的限制-诱导运动疗法(mcimt),限制时间干预持续时间-适当延长疗程，弥补限制时间减少造成的不利效果限制类型及限制物的特点-限制的方法包括塑料(slio)（石膏）管型，夹板，悬吊带，连指手套等,-适当缩短每日限制(xinzh)健侧的时间,第十五页，共五十二页。,较成熟有效(yuxio)的改良,-限制患儿健侧上肢活动，每天2小时，同时在合适的时间和地点(ddin)由父母监管加强患儿患侧的训练，连续8周-运用运动学习策略进行强化训练，通过患儿在有意义的环境中进行目的性作业活动，鼓励其积极探索和解决问题，促进运动学习,第十六页，共五十二页。,小组训练(xnlin)与儿童-友善方式（child friendly),-根据患儿的关节活动受限程度及如何发挥最大潜力来选择训练活动，以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动，模仿，奖励-根据游戏中的运动学习内容和激发性学习原理(yunl)来设计cimt治疗内容，按照患儿能力和兴趣设定，使大部分患儿乐于接受,第十七页，共五十二页。,家庭(jitng)训练方案,-是治疗过程的重要组成部分，是将新获得的技能转移到日常活动中的重要途径，更有利于巩固已获得的技能-在自然环境(z rn hun jn)中训练，学习如何处理不同的作业，如穿脱衣服，帮助母亲做饭，做家务等-为父母和孩子创造了更好的互动和参与动机-有助于形成最佳学习记忆及运动技能的转移-体现了icf框架新的康复理念与模式,第十八页，共五十二页。,偏瘫患儿cimt治疗处方通常(tngchng)可以设计为,-小组(xioz)方式的热身活动和告别活动-一对一个体化的集中练习-日常活动中强化患肢使用等-具体方式需根据患儿年龄和能力合理选择,第十九页，共五十二页。,举例(j l),Aarts等描述了对年龄(ninlng)2.5-8岁，MACSI-III级的偏瘫患儿进行的改良限制诱导疗法和双手臂强化训练联合治疗方案,第二十页，共五十二页。,干预(gny)措施,前6周用悬吊带限制健侧手臂，（编海盗负伤的故事）在治疗期间运用塑形和重复性任务练习的原理(yunl)对任务操作结果及时反馈，每日3小时，每周3天，并将获得的技能转移到家庭中后2周在无限制下进行目标导向性-任务特异性双侧练习及自理活动，所练习的个体目标由父母决定,第二十一页，共五十二页。,3个小时(xiosh)cimt训练内容,-30分钟热身活动，比如扮演海盗边唱歌边挥舞大刀-60分钟个体化集中练习，进行塑形和重复任务练习-30分钟一起吃饭，喝水，尽可能重复任务训练原理-40分钟小组活动（2-3人）：夹板游戏，卡片游戏，智力游戏，手工艺制作等-最后15分钟，更换自己衣服(y fu)，告别,第二十二页，共五十二页。,在干预期间，要积极与父母沟通，鼓励患儿在家庭尽可能使用患肢，将集中训练内容运用到家庭生活中并加以巩固与传统治疗（牵拉(qin l)患肢，提高其负重能力等）组相比，该方案可较明显地提高偏瘫患儿患侧肢体的自发使用情况，包括质量和频率，且在干预结束后8周仍有效。,第二十三页，共五十二页。,Cimt能明显改善患侧上肢(shngzh)的,-徒手功能-运动有效性-灵巧性-使用频率-运动质量但肌张力，肌力，感觉能力的改善不明显安全性，坚持性缺乏双手协调性训练(xnlin)内容,第二十四页，共五十二页。,Cimt几个(j)概念上的问题,Ci疗法为了克服成人偏瘫的“习得性不用”，但是儿童偏瘫必须克服“发育性不用”，因为(yn wi)可能他们可能从来没有学会使用他们的患肢，所以这个方法必须改良，聚焦在发育上限制孩子使用健侧有潜在的危害，证据表明，有ci方法引出的练习，而不是限制，是运动进步的主要因素,第二十五页，共五十二页。,Cimt几个概念(ginin)上的问题,施行ci治疗时往往没有考虑到现实期待的功能性结果像梳头，刷牙，喝水这样的任务，完全可以用健侧有效地完成，而需要双手操作完成的任务，作为代偿，患儿还是非常熟练地只用健侧来完成，尽管这样会浪费更多的时间，长此以往，这种代偿会强化我们就是要通过各种干预帮助患儿学会在什么时候，如何使用双手使事情更容易我们建议(jiny)，上肢训练的目标不是提高患侧手的使用，而是通过提高双手协调使用来达到功能性独立,第二十六页，共五十二页。,手-臂双侧强化训练（Hand-arm Bimanual intensive Training,HABIT),第二十七页，共五十二页。,偏瘫(pintn)患儿双手协调能力损伤,患侧上肢不同程度的感觉障碍(zhng i)，尤其立体和本体感觉缺陷，影响运动控制，导致双手协调困难偏瘫的脑损伤往往包括参与双侧协调运动的区域如辅助运动区和顶叶，双手运动可能从来没有体验半球间经腁秪体的与肢体间空间联合有关的传递在偏瘫孩子中可能有改变，这意味着偏瘫孩子可能存在影响双手协调运动的功能性损伤,第二十八页，共五十二页。,手-臂双侧强化训练（HABIT)保留了儿童cimt治疗中的2个主要元素，即强化的结构化训练和儿童友善方式，且能克服cimt疗法的不足(bz)，有助于改善患儿的双手协调性,第二十九页，共五十二页。,手-臂双侧强化训练是一种新的目标导向性，以活动为基础的作业疗法，通过双手有目的性重复的作业活动，对两侧上肢进行任务强化及塑形训练，从而提高双手的协调性强调国际功能(gngnng)，残疾和健康分类（icf)框架中的环境与个人人因素,第三十页，共五十二页。,任务导向性训练强调(qing dio)用具体的目标和尽可能接近正常的运动模式来设计训练任务或活动HABIT是一种任务导向性训练，指根据患儿个体能力和训练目标，设计具体的任务或活动，通过引导患儿完成这些任务或进行这些活动，达到提高运动技能的目的。要求患儿双手相等的使用机会两侧上肢不断调整相互适应，共同参与作业活动以提高其协调能力注重功能活动表现，即强调了脑瘫定义（一种运动和姿势异常，导致活动受限）又与icf框架理念吻合,第三十一页，共五十二页。,理论(lln)模式,运动学习(xux)理论原理（任务特异性，练习类型，反馈）神经可塑性原理（练习-诱导的脑改变来源于重复增加运动复杂性，提供动机和奖励）,第三十二页，共五十二页。,“运动学习”方法是通过分析与运动功能障碍相关的各种异常因素或缺失(qu sh)成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动技能，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能运动学习原理强调任务特异性的重要性，所以，双手协调能力的提高可以通过直接练习双手技能来很好地完成在双手运动中，健手可以为患手提供模板,第三十三页，共五十二页。,常规性OT治疗大多数项目注重的是身体结构与功能方面，而活动任务(rn wu)性操作的体验较少HABIT具体操作时涉及视觉和触觉的输入，大脑对信息的判断和整合，以及神经对运动的有效支配等，再经过失败和成功的多次反馈，不断调整运动模式，形成优化的神经网络运动程序，支配相关肌肉以特定的顺序，速度和力量等力学特点配合完成具体任务,第三十四页，共五十二页。,Nudo等报道脑组织损伤后功能恢复主要依赖脑的可塑性，即通过残留部分的功能重组而非损伤组织的再生，以新的方式完成已丧失的功能。这种功能重建依赖于使用模式的反复输入(shr)和改良，最终形成新的神经网络或程序，所以也称之为使用依赖性重建,第三十五页，共五十二页。,皮质脊髓系统在损伤后可以重组，恢复功能。同侧路径(ljng)与中风后功能的恢复有关同侧路径的任务如对称的双手运动可以引起未损伤半球运动地图和皮层兴奋性的改变，这可能是HABIT的神经基础,第三十六页，共五十二页。,Aarts PB（2012）等研究表明通过双手有目的的重复性作业(zuy)活动能够激活患侧新的皮质脊髓通路