2022年医学专题—指南更新与血管风险评估.pptx

北京大学人民医院 孙宁玲 教授(jioshu),指南新指标血管风险评估和综合(zngh)干预,L.CN.GM.01.2014.1376,第一页，共五十一页。,心血管疾病是我国居民(jmn)的首位死亡原因,中国(zhn u)心血管病报告2010,2009年我国城市居民主要(zhyo)疾病死因构成比（%）,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,41.4%,40.4%,第二页，共五十一页。,高血压的里程碑式的研究(ynji),全因死亡(swng)降低13%,有效(yuxio)合理的降压是可以获益的,强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律,第三页，共五十一页。,高危险(wixin)的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化,第四页，共五十一页。,血压的管理本质上是血管(xugun)风险的管理,第五页，共五十一页。,无症状,有些(yuxi)症状,血管(xugun)是重要的窗口,时间(shjin)(年),明显症状,缺血性心脏病,脑卒中,周围血管病,从健康亚临床 疾病,心血管疾病研究领域,第六页，共五十一页。,血管(xugun)风险临床管理策略,血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估(pn)与干预,第七页，共五十一页。,CHEFS（中国(zhn u)高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,circulation 2008,118;1558-1566.,血压(xuy)正常者 接受降压治疗,心血管事件发生(fshng)风险,风险比（RR）,降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险,第八页，共五十一页。,绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能(gngnng)改变,Journal of Hypertension 2001,19:921-930,入选的轻度高血压患者(hunzh)中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍,结构异常：腔壁比率高于正常血压(xuy)组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD,发生率（%）,腔壁比率(结构异常),最大乙酰胆碱化反应(功能改变),第九页，共五十一页。,2009 ASH 高血压新定义 高血压病(o xu y bn)是血管综合征,2009年11月提出(t ch),NHS,美国(mi u)高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG),血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,第十页，共五十一页。,全面(qunmin)心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素,2007版ESC/ESH高血压指南(zhnn),高血压治疗的主要目的是最大程度降低(jingd)远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素,2010版中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,第十一页，共五十一页。,2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管(xugun)损伤,无症状器官(qgun)损害 Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其(yuq)强调了血管损伤对预后影响的重要性。,增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/sIMT，增加斑块,风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格,指南更新风险评估中血管损伤指标,第十二页，共五十一页。,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估(pn)总体心血管风危险的意义,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,第十三页，共五十一页。,用于心血管危险分层的因素(yn s)2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,第十四页，共五十一页。,2013 ESC指南对于(duy)部分靶器官损害评估的实用性给予分析,第十五页，共五十一页。,血管(xugun)风险临床管理策略,血管(xugun)风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预,第十六页，共五十一页。,从十几岁开始(kish),从30岁开始(kish),从40岁开始(kish),内皮功能不全,17,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸,血管风险和危险因素密切相关,第十七页，共五十一页。,血管(xugun)损伤随血压增高而加重,Ilke Sipahi,et al.JACC.2006.48(4):8338,动脉(dngmi)粥样斑块大小(mm3),收缩压(mm Hg),随机对照研究：274名冠状动脉狭窄20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管(xugun)内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。,局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变,第十八页，共五十一页。,JACC Vol.45,No.9,2005:14616,脉压(mi y)与动脉粥样硬化呈明显负相关,随机对照研究：将103例 4270岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉(gunzhung-dngmi)扩张反应变化的相关性。（2005年）,24小时(xiosh)动态脉压(mmhg),动脉直径改变(%),血压正常患者,所有患者,高血压患者,第十九页，共五十一页。,吸烟(x yn)与动脉硬化密切相关,Circ J 2011;75:698 702,脉搏波传导(chundo)速度(cm/sec),吸烟(x yn)前,吸烟后,随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。图中10条折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数95%CI）,第二十页，共五十一页。,鹿特丹人群随访研究高尿酸血症是心血管疾病的重要危险(wixin)因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均(pngjn)随访8.4年,Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.,第二十一页，共五十一页。,血管风险(fngxin)临床管理策略,血管风险重要性被揭示(jish)血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预,第二十二页，共五十一页。,评估血管风险的主要方法(fngf)和技术,第二十三页，共五十一页。,血压形成(xngchng)中平均压和脉压的确定,反映动脉弹性(tnxng)的重要指标PP、PWV,第二十四页，共五十一页。,小动脉的重构,正常(zhngchng)血管,高血压血管(xugun),血管(xugun)腔壁比率,小动脉的活检,第二十五页，共五十一页。,26,第二十六页，共五十一页。,斑块体积(tj)的评价,纵剖面观,横截面观,Plaque,动脉(dngmi)腔,动脉(dngmi)腔,斑块,斑块,通过冠脉内超声IVUS,第二十七页，共五十一页。,我国医务人员对早期血管(xugun)病变认识调查：CCB逆转早期血管病变认识不足,Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61,第二十八页，共五十一页。,血管(xugun)风险的评估,危险(wixin)因素血压血脂血糖,评估内容动脉(dngmi)弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积,评估方法PWV PP AI超声IMTIVUS,第二十九页，共五十一页。,Steno-研究综合因素强化治疗降低复合终点事件(shjin)发生,N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,复合终点(zhngdin)事件发生率（%）,常规(chnggu)治疗,综合因素强化治疗,44%,24%,常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件,随访期内首次事件-时间曲线,糖化血红蛋白6.5%,胆固醇175mg/dl,甘油三脂150mg/dl,血压130/80mmhg,Steno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。,第三十页，共五十一页。,全面风险因素管理(gunl)，降压是NO.1,降低(jingd)血糖是第二重要的治疗措施，我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。,ISH2010合并糖尿病的高血压患者(hunzh)预防血管病变和降压策略Chalmers教授专访,第三十一页，共五十一页。,血压控制对血管(xugun)保护的原则早期、持久,第三十二页，共五十一页。,小动脉持续(chx)收缩阻力持续增高,小动脉收缩阻力(zl)增高,小动脉收缩(shu su)减轻阻力下降,血压控制不好,到了老年：小动脉结构改变 自动调节不可逆损害,继续达标降压 获益更大,轻中年高血压患者,血压控制良好,到了老年：小动脉未发生严重结构改变 自动调节损害是可逆的,降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗,高血压患者：早期治疗 长期治疗 平稳治疗,第三十三页，共五十一页。,%of visits withBP 140/90 mmHgHR(95%CI),MIReduced Risk Increased Risk25%(n=3838)1.0025 to 50%(n=3757)0.70(0.57-0.86)50 to 75%(n=6664)0.68(0.56-0.81)75%(n=8316)0.58(0.48-0.69)HR(95 CI),Stroke 25%(n=3838)1.0025 to 50%(n=3757)0.89(0.67-1.19)50 to 75%(n=6664)0.70(0.52-0.92)75%(n=8316)0.50(0.37-0.68),0.40,0.60,0.80,1.00,1.20,HR(95%CI),INVEST:血压控制(kngzh)与心血管事件 According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHg,Mancia G,et al.Hypertens 2007;50:299,INVEST研究长期控制血压达标(d bio)在降低MI及卒中事件中具有重要意义,第三十四页，共五十一页。,血压控制哪类药物及方案更具有好的降压、血管(xugun)保护的作用,第三十五页，共五十一页。,CCB降低(jingd)收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,第三十六页