2022年医学专题—抗心功不全药指导.ppt

抗慢性(mn xng)心功能不全药Drugs for the treatment of chronic heart failure,第一页，共四十六页。,1、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；2、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。3、掌握强心苷的临床应用、毒性(d xn)反应、预防及治疗措施。4、理解强心甙的给药方法。5、了解非甙类正性肌力药的作用特点。,学 习 要 点,第二页，共四十六页。,心脏(xnzng)收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭(xn l shui ji)（CHF）,第三页，共四十六页。,慢性(mn xng)心衰症状,动脉系统供血不足(bz)：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统(xtng)淤血,第四页，共四十六页。,CHF,心排出(pi ch)量,RAS被激活(j hu),Ang,心血管重构,缺血症状(zhngzhung)淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,第五页，共四十六页。,现代治疗目标缓解症状、防止或逆转(nzhun)心肌肥厚；延长寿命，病死率和生活质量,第六页，共四十六页。,治疗CHF药物的分类 1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制(yzh)药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂：氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二 酯酶抑制药）,第七页，共四十六页。,第一节 正性肌力(j l)药 强心苷类（Cardiac glycosides，1775)洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K,来源于植物(zhw),第八页，共四十六页。,【构效关系(gun x)】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用(zuyng)的关键部位，是产生药理作用(zuyng)的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定(judng)作用强弱及持续时间,第九页，共四十六页。,【体内(t ni)过程】,第十页，共四十六页。,【药理作用】(一）对心脏的作用(一正二负)1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强(jiqing)、敏捷特点：心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,第十一页，共四十六页。,增强心肌(xnj)收缩效能,强心苷心肌(xnj)收缩力、收缩速度,收缩期缩短(sudun),舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,第十二页，共四十六页。,第十三页，共四十六页。,衰竭心脏(xnzng)心收缩力CO交感活性外阻 恶性循环 CO进一步减少,强心苷,增加(zngji)衰竭心脏心输出量,第十四页，共四十六页。,室壁张力=P(室内(sh ni)压)R(心室半径)心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间心率,心肌(xnj)耗氧因素,强心苷,降低(jingd)衰竭心脏心肌耗氧量提高工作效率,肾上腺素？,第十五页，共四十六页。,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换(jiohun),K,Na+,Ca 2+,强心苷作用(zuyng)机制示意图,第十六页，共四十六页。,ATP,Na,Ca2,Na,Na,Na,K,K,Ca2,Ca2,Ca2,内Ca2释放(shfng),Free Ca2+,心肌(xnj)收缩,第十七页，共四十六页。,正性肌力作用：酶活性部分抑制(yzh)(约20)Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+,（治疗(zhlio)量）,强心苷作用(zuyng)机制适度抑制Na+-K+-ATP酶,第十八页，共四十六页。,强心苷中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+大量，K+各种(zhn)心律失常。,禁钙补钾！,第十九页，共四十六页。,2.负性频率(pnl)作用,衰心CO压力(yl)感受器反射性 交感N兴奋性P,舒张期延长静脉回流(hu li)冠脉供血心脏作功,第二十页，共四十六页。,第二十一页，共四十六页。,4.对心电图的影响 治疗量：T波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导）Q-T间期缩短（复极加快(ji kui)，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短）P-P间期延长（心率）中毒量：各种心律失常,第二十二页，共四十六页。,第二十三页，共四十六页。,5.对肾脏的作用 强心苷 CO 肾血流量 NKA(肾小管细胞(xbo)Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性6.对神经内分泌作用 迷走N；交感N；RAAS及NA释放；心钠素和内皮松弛因子分泌,第二十四页，共四十六页。,休息(xi xi)一下！,第二十五页，共四十六页。,【临床应用】1.CHF：CO，舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效(lioxio)好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差,第二十六页，共四十六页。,【临床(ln chun)应用】,2.心律失常 心房颤动：减慢(jin mn)房室结传导，减慢(jin mn)心室率 心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速,第二十七页，共四十六页。,【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊(m hu)等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,第二十八页，共四十六页。,中毒预防及救治：1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体(kngt)Fab片段（中和地高辛）,第二十九页，共四十六页。,【药物(yow)相互作用】1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换）2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度 3、苯妥英钠 地高辛浓度,第三十页，共四十六页。,全效量法（洋地黄量、负荷量即有效(yuxio)控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达20）,每日维持量给药方法(fngf)地高辛 全效量0.25mg tid2 维持量 0.25mg/天 每日维持量 0.25mg/天，67天达稳态浓度,给药方法(fngf),第三十一页，共四十六页。,第二节减轻(jinqng)心脏负担药,一、利尿药中效能(xionng)：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利,第三十二页，共四十六页。,【药理作用】水钠排泄 血容量 前负荷利尿药 钠排泄 胞内Ca2+外围阻力 后负荷 改善心功能，CO，缓解淤血(yxu)症状,第三十三页，共四十六页。,【临床应用】轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用(hyng)重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿呋塞米,第三十四页，共四十六页。,二、血管扩张药1.钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化(hu)，CHF者的病死率，不用 长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中（可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,第三十五页，共四十六页。,二、血管扩张(kuzhng)药 2.硝酸酯类（释放NO）3.肼屈嗪、硝普钠（NO）4.哌唑嗪（阻断1 受体）药理作用:改善CHF的血流动力学；扩张静脉 回心血量，降低前负荷，缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，CO,改善组织缺血,第三十六页，共四十六页。,第三节ACEI及Ang受体拮抗(ji kn)药一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)卡托普利（captopril）,第三十七页，共四十六页。,1、治疗CHF的作用机制 ACEI 抑制ACE Ang、缓激肽扩张血管，降低前后负荷，CO扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌(xnj)，增加运动耐量 肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量醛固酮释放，水钠潴留抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,第三十八页，共四十六页。,二、血管(xugun)紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）,治疗(zhlio)CHF作用同ACE抑制药完全阻断Ang的作用对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,第三十九页，共四十六页。,第四节受体阻断(z dun)药美托洛尔（metoprolol）比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）CHF 交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌RAAS活性 受体下调(肌浆网摄入Ca 2+，加剧 CHF舒张功能障碍）,第四十页，共四十六页。,【药理作用及机制】1、阻断(z dun)1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，P，心脏前后负荷，心肌耗氧量，使CO 2、抑RAAS，扩张血管，水钠潴留，逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间，心肌血流灌注 5、抗心律失常作用，CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体，后负荷。,第四十一页，共四十六页。,【临床应用】负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用）用途(yngt)：1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者,第四十二页，共四十六页。,应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰）2.疗效发挥需23月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）4.严重心动(xn dn)过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。,第四十三页，共四十六页。,治疗(zhlio)CHF药物,强心苷 利尿药 ACEI及AT1受体拮抗药 扩血管(xugun)药 受体阻断药 钙拮抗药（长效类）,第四十四页，共四十六页。,THANK YOU!,第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,抗慢性心功能不全药Drugs for the treatment of chronic heart failure。(一）对心脏的作用(一正二负)。室壁张力=P(室内压)R(心室半径)。每分射血时间 每博射血时间心率。NKA：Na+-K+-ATP酶。适度(shd)抑制Na+-K+-ATP酶。衰心CO压力感受器反射性。心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率。5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）,第四十六页，共四十六页。,