2022年医学专题—手足口病诊疗指南2012.8.ppt

手足(shuz)口病诊疗,西安市第八(d b)医院暨陕西省传染病医院许荣放2012.8,第一页，共七十七页。,手足(shuz)口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。,2010年4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版），指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。2011年6月卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染(gnrn)重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充,第二页，共七十七页。,手足口病诊疗(zhnlio)指南（2010）,第三页，共七十七页。,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童(r tng)，尤以3岁以下年龄组发病率最高。,病人和隐性感染者均为传染源，主要(zhyo)通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,第四页，共七十七页。,引起手足(shuz)口病的肠道病毒：,包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染(gnrn)引起重症病例的比例较大。,第五页，共七十七页。,人肠道病毒感染(gnrn)的一般致病机制,第六页，共七十七页。,人肠道病毒病例死亡(swng)时间,死亡机率,心衰竭(shuiji),早期(zoq)死亡,14,28,天,神经系统损伤,脑死亡及中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,第七页，共七十七页。,一、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。皮疹的临床特征四不像:不像水痘不像蚊虫咬不像药物(yow)疹不像口唇牙龈疱疹临床上四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤,第八页，共七十七页。,（一）普通病例(bngl)表现,急性起病，发热(f r)，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,第九页，共七十七页。,（二）重症病例(bngl)表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高(shn o)或下降。,第十页，共七十七页。,不同年龄正常(zhngchng)血压值,第十一页，共七十七页。,第十二页，共七十七页。,二、实验室检查(jinch),（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清(xuqng)CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,第十三页，共七十七页。,三、物理学检查(jinch),（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统(shnjngxtng)受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,第十四页，共七十七页。,四、诊断(zhndun)标准,（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分(b fen)病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,第十五页，共七十七页。,（二）确诊(quzhn)病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病(ku bn)的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,第十六页，共七十七页。,(三)临床(ln chun)分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性(xuxng)泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,第十七页，共七十七页。,五、鉴别(jinbi)诊断,第十八页，共七十七页。,六、重症病例(bngl)早期识别,具有以下(yxi)特征，尤其3岁以下(yxi)的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。,第十九页，共七十七页。,（一）其他(qt)儿童发疹性疾病,手足口病普通病例需要与丘疹(qizhn)性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,第二十页，共七十七页。,（二）其他病毒所致(su zh)脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现(bioxin)与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现(bioxin)相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,第二十一页，共七十七页。,（三）脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程(bngchng)第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,第二十二页，共七十七页。,（四）肺炎(fiyn),重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促(jc)等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,第二十三页，共七十七页。,（五）暴发性心肌炎,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显(mngxin)升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,第二十四页，共七十七页。,八、治疗(zhlio),第二十五页，共七十七页。,（一）普通(ptng)病例,1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息(xi xi)，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,第二十六页，共七十七页。,（二）重症病例(bngl),第二十七页，共七十七页。,1.神经系统(shnjngxtng)受累治疗,（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考(cnko)剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,第二十八页，共七十七页。,2呼吸、循环衰竭(shuiji)治疗,（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉(jngmi)通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。,第二十九页，共七十七页。,3恢复期治疗(zhlio),（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复(kngf)治疗（3）中西医结合治疗。,第三十页，共七十七页。,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例(bngl)临床救治专家共识（2011年版）,西安市第八(d b)医院暨陕西省传染病医院一病科许荣放029-85331591,31,第三十一页，共七十七页。,一、临床(ln chun)分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期：第1期（手足口出疹期）：第2期（神经系统受累期）：第3期（心肺功能(gngnng)衰竭前期）：第4期（心肺功能衰竭期）：第5期（恢复期）：,32,第三十二页，共七十七页。,第1期（手足(shuz)口出疹期）：,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别(gbi)病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,33,第三十三页，共七十七页。,第2期（神经系统(shnjngxtng)受累期）：,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊