2022年医学专题—手足口病指南2018.pptx

XXX,第一页，共三十九页。,4-6月高发，部分地区10-11月出现(chxin)秋季小高峰。,发病率为37.01/10万205.06/10万，近年(jn nin)报告病死率在6.46/10万51.00/10万之间。,第二页，共三十九页。,肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组47、9、10、16型和B组13、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见(chn jin)，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。,第三页，共三十九页。,第四页，共三十九页。,多为210天，平均(pngjn)35天。,第五页，共三十九页。,根据(gnj)疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：,第六页，共三十九页。,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于(shy)手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。,第七页，共三十九页。,少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足(shuz)口病重症病例重型，大多数可痊愈。,第八页，共三十九页。,第九页，共三十九页。,第十页，共三十九页。,第十一页，共三十九页。,第十二页，共三十九页。,第十三页，共三十九页。,第十四页，共三十九页。,第十五页，共三十九页。,重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内(y ni)和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：,第十六页，共三十九页。,第十七页，共三十九页。,第十八页，共三十九页。,（一）一般(ybn)治疗,普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过(chogu)38.5者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；对乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。,第十九页，共三十九页。,保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，体重40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢(hunmn)静脉注射，0.30.5mg/（kg次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,（一）一般(ybn)治疗,第二十页，共三十九页。,目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注(gunzh)其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。,（二）病因(bngyn)治疗,第二十一页，共三十九页。,重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量6080ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3ml/（kgh），注意维持血压稳定。休克(xik)病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水510ml/（kg次）进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。,（三）液体(yt)疗法,第二十二页，共三十九页。,常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.251.0g/（kg次），每48小时1次，2030min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每24小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑(kol)联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米12mg/kg静脉注射。,（四）降颅压,第二十三页，共三十九页。,第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量5075g/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25g/（kgmin）起始，逐步(zhb)调整剂量，最大可达1g/（kgmin），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见下表），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普钠0.55g/（kgmin），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。,（五）血管(xugun)活性药,第二十四页，共三十九页。,儿童(r tng)（5岁）严重高血压参考值,第二十五页，共三十九页。,第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲肾上腺素0.052g/（kgmin）、肾上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20g/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况(qngkung)而定；左西孟旦负荷剂量612g/kg静脉注射，维持量0.1g/（kgmin）。,（五）血管(xugun)活性药,第二十六页，共三十九页。,（六）静脉(jngmi)丙种球蛋白,第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情(zhuqng)使用，剂量1.0g/（kgd），连用2天。,有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），或氢化可的松35mg/（kgd），或地塞米松(d si m sn)0.20.5mg/（kgd），一般疗程35天。,（七）糖皮质激素,第二十七页，共三十九页。,出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢(jin mn)或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。,指征,常用(chn yn)压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。,模式(msh),（八）机械通气,第二十八页，共三十九页。,维持动脉血氧分压（PaO2）在6080mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表（见表2）进行调节(tioji)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP12cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。,参数调节(tioji)目标,（八）机械(jxi)通气,第二十九页，共三十九页。,（八）机械(jxi)通气,机械通气治疗(zhlio)时呼吸机初调参数,第三十页，共三十九页。,镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.10.3mg/（kgh）；芬太尼静脉注射，12g/kg，注射时间60秒；芬太尼静脉维持泵注：l4g/（kgh）。机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成(zo chn)气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。,管理(gunl),（八）机械(jxi)通气,第三十一页，共三十九页。,（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg，PEEP10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气(xuq)分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。,撤机,（八）机械(jxi)通气,第三十二页，共三十九页。,1.血液净化 危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2.体外生命支持 包括(boku)体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LV vent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。,（九）其它(qt),第三十三页，共三十九页。,（十）恢复期,针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其(yuq)是神经系统功能的早日恢复。,（十一）中医(zhngy)辨证论治,1、出疹期 湿热蕴毒，郁结(yji)脾肺证。2、风动期 毒热内壅，肝热惊风证。3、喘脱期 邪闭心肺，气虚阳脱证。4、恢复期 气阴不足，络脉不畅证。,第三十四页，共三十九页。,（一）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄5岁儿童预防EV-A71感染所致(su zh)的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。,第三十五页，共三十九页。,（三）加强医院感染控制医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择(xunz)中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。,第三十六页，共三十九页。,第三十七页，共三十九页。,谢,大,谢,家,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,手足口病诊疗指南。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。呼吸增快、减慢(jin mn)或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040次/分。体温超过38.5者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。家,第三十九页，共三十九页。,