2022年医学专题—慢乙肝防治指南-1.ppt

慢乙肝防治(fngzh)指南,模块(m kui)1,第一页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,2,前言(qin yn),临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，指南将根据最新的临床医学证据(zhngj)定期进行修改和更新。,第二页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训(pixn)使用，不得对外复制。,3,重要的慢乙肝防治(fngzh)指南,中国慢乙肝防治指南：2005年美国肝病协会（AASLD）慢乙肝指南：2007年亚太肝病协会（APASL）慢乙肝指南：2008年美国消化(xiohu)病协会乙肝治疗规范：2008欧洲肝病协会（EASL）慢乙肝指南：2009,第三页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,4,中国乙型肝炎防治(fngzh)指南介绍,第四页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用(shyng)，不得对外复制。,5,慢性HBV 感染的临床(ln chun)诊断,第五页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,6,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床(ln chun)和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)携带者(四)隐匿性慢性乙型肝炎,慢性(mn xng)HBV感染,第六页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,7,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清(xuqng)HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一)慢性(mn xng)乙型肝炎,第七页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部(nib)培训使用，不得对外复制。,8,乙型肝炎肝硬化是慢性(mn xng)乙型肝炎发展的结果1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二)乙型肝炎肝硬化,第八页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用(shyng)，不得对外复制。,9,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显(mngxin)异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三)携带者,第九页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,10,血清(xuqng)HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。,(四)隐匿性慢性(mn xng)乙型肝炎,第十页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训(pixn)使用，不得对外复制。,11,乙型肝炎的治疗(zhlio),第十一页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,12,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除(xioch)HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,第十二页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用(shyng)，不得对外复制。,13,抗病毒治疗(zhlio),第十三页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,14,抗病毒治疗的一般(ybn)适应证,一般适应证包括：HBV DNA 105 拷贝/m l(HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平(shupng)应2ULN；(3)如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。,第十四页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,15,目前国内外公认有效的抗HBV药物主要(zhyo)包括干扰素类和核苷(酸)类似物，并各有其优缺点。干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷(酸)类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物(yow)选择和流程,第十五页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,16,干扰素抗病毒疗效的预测(yc)因素,有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前高ALT水平；(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝脏纤维化程度(chngd)轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者,第十六页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部(nib)培训使用，不得对外复制。,17,干扰素的主要(zhyo)不良反应,1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变(bngbin)、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,第十七页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,18,干扰素治疗(zhlio)的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重(ynzhng)抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。,第十八页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,19,核苷（酸）类似物治疗(zhlio)拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35。缺点治疗结束时的应答率较低持久缓解率低疗程不确定/长期维持治疗拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药复发率高停止治疗后可能出现危及(wij)生命的ALT升高,第十九页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训(pixn)使用，不得对外复制。,20,核苷（酸）类似物治疗(zhlio)阿德福韦酯,目前临床(ln chun)应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制,应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(1000 拷贝/ml)分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1%；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11%,第二十页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部(nib)培训使用，不得对外复制。,21,在较大剂量时有一定肾毒性(d xn)，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，每日10 mg，治疗4896周，约有2%3%患者血清肌酐较基线值上升 0.5mg/dl(44.2 mol/L)。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。,核苷（酸）类似物治疗(zhlio)阿德福韦酯,第二十一页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,22,核苷（酸）类似物治疗(zhlio)恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效(yuxio)抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。我国SFDA已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。,第二十二页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部(nib)培训使用，不得对外复制。,23,抗病毒治疗的推荐(tujin)意见,(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行(jnxng)抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行(jnxng)治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN 或核苷(酸)类似物治疗(-2)。,第二十三页，共三十三页。,本幻灯(hundng)仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,24,抗病毒治疗(zhlio)的推荐意见,(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对于HBV DNA 定量 105拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症(ynzhng)坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN(ALT水平应10ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗(III)。,第二十四页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得(bu de)对外复制。,25,抗病毒治疗的推荐(tujin)意见,(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切监测肝脏(gnzng)生化学和病毒学指标。2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定(II)。3恩替卡韦 0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,第二十五页，共三十三页。,本幻灯仅供BMS内部(nib)培训使用，不得对外复制。,26,抗病毒治疗的推荐(tujin)意见,(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量 1104拷贝/ml，ALT水平2ULN者，