2022年医学专题—意识障碍分级剖析.ppt

意识(y sh)障碍(Disorders of Consciousness),海南省中医院中风(zhng fng)专科 周晓晖,第一页，共三十九页。,指大脑(dno)的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍(zhng i),包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变,意识(y sh)(Consciousness)-概念,第二页，共三十九页。,1.脑干上行网状激活(j hu)系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢(zhngsh)整合机构),维持意识(y sh)清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,第三页，共三十九页。,意识障碍(zhng i)程度,意识障碍-临床(ln chun)分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(hn shu)(stupor),(3)昏迷(coma),第四页，共三十九页。,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现(bioxin),常见于颅内压增高病人,意识(y sh)障碍程度,(1)嗜睡(somnolence),意识(y sh)障碍-临床分类,第五页，共三十九页。,较深的睡眠状态较重的疼痛或言语(yny)刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍(zhng i)程度,(2)昏睡(hn shu)(stupor),意识障碍-临床分类,第六页，共三十九页。,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因(bngyn)可分为浅中深昏迷,意识(y sh)障碍程度,(3)昏迷(hnm)(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍-临床分类,第七页，共三十九页。,意识障碍(zhng i)程度,(3)昏迷(hnm)(coma),意识(y sh)障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,第八页，共三十九页。,格拉斯哥昏迷(hnm)量表,格拉斯哥昏迷(hnm)量表（GCS）,最高为15分,7分以下(yxi)为昏迷,第九页，共三十九页。,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白(cngbi)潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛),2.特殊类型(lixng)意识障碍,(1)意识(y sh)模糊(acute confusion state),意识障碍-临床分类,第十页，共三十九页。,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态(zhungti)-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.特殊(tsh)类型意识障碍,(2)谵妄(zhnwng)状态(delirium state)-较前者严重,意识障碍-临床分类,第十一页，共三十九页。,2.特殊(tsh)类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应(fnyng)去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,去皮层(p cng)综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,（3）醒状昏迷(coma vigil),第十二页，共三十九页。,心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重(ynzhng)脑水肿）正常MR,第十三页，共三十九页。,3.特殊类型意识(y sh)障碍-醒状昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(wnlun)(体温高心率&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁),无动性缄默(jinm)症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍-临床分类,第十四页，共三十九页。,鉴别(jinbi)-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒(qngxng),EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识(y sh)障碍-临床分类,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,第十五页，共三十九页。,昏迷患者(hunzh)(Patient with coma)的检查,病情危重,首先对症急救(jji)同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,第十六页，共三十九页。,病史(bn sh)采集(Tacking the history),昏迷发病(f bng)过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,第十七页，共三十九页。,昏迷患者(hunzh)一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变(bngbin)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温(twn),第十八页，共三十九页。,缓慢有力:颅内压增高 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象(wi xin)不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血,2.脉搏(mib),昏迷患者(hunzh)一般检查,第十九页，共三十九页。,3.呼吸(hx),深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂(dunzn)呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷患者(hunzh)一般检查,第二十页，共三十九页。,长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一(by)的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3.呼吸(hx),昏迷(hnm)患者一般检查,第二十一页，共三十九页。,A 大脑半球广泛损害(snhi)-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者(hunzh)一般检查,3.呼吸-异常(ychng)节律,第二十二页，共三十九页。,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓(yn su)下部损害-共济失调式呼吸,昏迷患者一般(ybn)检查,3.呼吸(hx)-异常节律,第二十三页，共三十九页。,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克(xik)心肌梗死镇静药中毒,4.血压(xuy),昏迷患者(hunzh)一般检查,第二十四页，共三十九页。,5.气味(qwi),酒味-急性(jxng)酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者(hunzh)一般检查,第二十五页，共三十九页。,患者(hunzh)皮肤黄染,6.皮肤(p f)粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔(xingqing)挤压综合征,昏迷患者一般检查,第二十六页，共三十九页。,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折(gzh)触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊(hun xin)眼,7.头颅(tul)外伤体征,昏迷患者一般检查,第二十七页，共三十九页。,常见于中枢神经系统感染(gnrn)蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,8.脑膜(nom)刺激征,昏迷患者一般(ybn)检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,第二十八页，共三十九页。,昏迷患者神经系统(shnjngxtng)检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒(zhng d)等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔(tngkng)散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,第二十九页，共三十九页。,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示(zhsh)该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头(rtu)水肿,视乳头(rtu)出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,第三十页，共三十九页。,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变(bngbin)健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛(tngtng)反应,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,第三十一页，共三十九页。,2.疼痛(tngtng)反应,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,去大脑(dno)强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重,去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损,第三十二页，共三十九页。,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应(fnyng)差消失,可见病理征 坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪,3.瘫痪(tnhun)体征,昏迷患者(hunzh)神经系统检查,第三十三页，共三十九页。,病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动(yndng)&对疼痛运动(yndng)反应来定位,4.脑干功能(gngnng),昏迷(hnm)患者神经系统检查,第三十四页，共三十九页。,下行性小脑幕疝（大脑(dno)中心疝）的昏迷神经体征,4.脑干功能(gngnng),昏迷(hnm)患者神经系统检查,第三十五页，共三十九页。,昏迷(hnm)的鉴别诊断,脑卒中昏迷 中枢神经(zhngshshnjng)系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒,第三十六页，共三十九页。,昏迷(hnm)中医证候比较,第三十七页，共三十九页。,谢谢(xi xie)！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,意识障碍(Disorders of Consciousness)。机体对自身&周围环境感知&理解能力。最高为15分,7分以下为昏迷。无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动。几乎(jh)全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),。多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)。体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)。浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒。过高-脑出血高血压脑病颅内压增高。谢谢,第三十九页，共三十九页。,