2022年医学专题—急腹症诊治原则.ppt

淮安市第一人民(rnmn)医院普外科 张建淮 2016年4月13日,急腹症的诊治(zhnzh)原则,第一页，共六十三页。,急腹症的重要性,1、常见病、多发病；2、发病急、常突然发病；3、病情进展快，变化多；4、早期诊断(zhndun)困难；5、常涉及内外妇儿多科；6、误诊率高；7、有一定死亡率；8、易引起医疗纠纷。,第二页，共六十三页。,进展(jnzhn)快,发病(f bng)急,变化(binhu)多,病情重,一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险,第三页，共六十三页。,何为(h wi)外科急腹症？,外科急腹症的定义和特点外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理（包括(boku)外科手术）的腹部疾患的总称。,第四页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),1、腹内脏器的急性疾患（最常见,真性急腹症）。2、胸部的疾病(jbng)引起放射性腹痛（假性）。3、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起腹痛（假性）。,第五页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),按腹痛的病因分类：1、炎性病变；2、穿孔病变(bngbin)；3、梗阻病变；4、出血病变；5、缺血病变；6、腹部损伤。,第六页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),按是否有损伤分类1、非损伤性急腹症；2、腹部(f b)损伤（战时：英雄）(1)开放性(2)闭合性(3)医源性。,第七页，共六十三页。,腹部(f b)损伤性急腹症分类,1、开放性损伤（腹部皮肤有破损）。（1）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜；（2）非穿透伤：无腹膜破损者；（3）贯通伤：投射物有入口、出口；（4）盲管伤：有入口无出口；2、闭合性损伤（腹部皮肤未破损）：实质性脏器(zn q)、空腔脏器(zn q)和血管损伤；3、医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,第八页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),急性腹痛按是否需要紧急(jnj)处理（国际）：1、紧急性：需要在24h之内立即处理；2、非紧急性：不需要在24h之内立即处理。,第九页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),1、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）：内科腹痛：消化、循环、呼吸、血液、神经等各系统疾病均能引起(ynq)腹痛。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛;急性肝炎可能误诊为急性胆囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊为“真性”腹痛而手术。外科腹痛:包括腹部外科、胸科(食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾结石等)、妇产科(宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等)、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出等)和血管外科(腹主动脉瘤破裂等)疾病；,第十页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),按专科分类(fn li):消化科、妇产科、儿科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科等。按系统分类：消化系统、泌尿系统、妇产科等。,第十一页，共六十三页。,急腹症的分类(fn li),按腹痛机理分类1、内脏痛（有三种类型）：空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆绞痛或肾绞痛等；实质内脏痛：实质脏器包膜承压力,突然增加时引起，常持续性如重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等；缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。2、体性痛(躯体痛)：脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。3、牵涉痛：远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见(chn jin)胆石病产生右肩胛部牵涉痛;急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；,第十二页，共六十三页。,急腹症诊断(zhndun),1、急诊室就诊患者大约10为急性腹痛；2、早期准确诊断、及时(jsh)治疗预后较好（高度重视！）；3、急腹症涉及多个学科和专科，需要多科相互配合首科首诊负责制（绝不能推诿！）4、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模式国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南！,第十三页，共六十三页。,急腹症诊断(zhndun),5、病史、体检、实验室检查等很重要，可以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得出准确性的诊断尤其是早期；6、诊断首先(shuxin)考虑常见病、多发病；7、急腹症诊断尽可能一元论分析；6、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；,第十四页，共六十三页。,急腹症诊断(zhndun),7、内外科急腹症鉴别：（1）起病情况：外科急腹症先出现腹痛,继之发热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。（2）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥撒；（3）腹痛的性质、程度和腹膜(fm)刺激征：外科急腹症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜(fm)刺激征。,第十五页，共六十三页。,急腹症诊断(zhndun),8、影像学：性价比最高是超声。（1）超声和CT具有相似的阳性预测值。CT具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为首选的影像学检查；（2）当超声结果为阴性时，可考虑施行CT；（3）当患者病情极度严重，可直接施行CT（无需首先施行超声）；（4）MRI对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑(huiy)怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行MRI。,第十六页，共六十三页。,急腹症诊断(zhndun),9、急腹症的诊断思维“稳、准、快”贯穿整个诊断过程急腹症的诊断思维过程是“三定”（从定性、定位到定因明确(mngqu)诊断）。（1）定性诊断：1）明确紧急性和非紧急性（轻重缓急）；2）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等）；（2）定位诊断；（3）定因诊断（明确诊断）；（4）诊断困难怎么办？,第十七页，共六十三页。,（1）定性(dng xng)诊断,1）明确紧急性和非紧急性对病人全身和腹部情况进行认真评估，分清轻重缓急（很重要），紧急性急腹症需要在24小时(xiosh)内立即处理。病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖腹探查指证？如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理过程中如何掌握中转手术指证？,第十八页，共六十三页。,下列情况(qngkung)之一应考虑紧急急腹症,早期出现休克征象(zhngxing)者（尤其是失血性）；腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹痛进展出现便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,第十九页，共六十三页。,（1）定性(dng xng)诊断,2）判断腹痛的性质并进行分类1、炎性病变：腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。2、穿孔病变：突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐(zhjin)消失，继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。3、梗阻性病变：发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。4、出血性病变：表现为腹腔出血和出血性休克。常见病胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。,第二十页，共六十三页。,（2）定位(dngwi)诊断,一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置。1 右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、结肠肝曲病变、异位阑尾。2 上腹部压痛：胃十二指肠穿孔、胃癌、肝脓肿、肝癌、胆道感染、结石、胰腺炎、胰腺癌、横结肠病变。3 左上腹压痛：胰腺炎、胰腺癌、贲门癌、结肠脾曲病变、左膈下脓肿、脾病变。4 脐周压痛：肠蛔虫(huchng)、肠系膜淋巴结炎。5 右下腹压痛：急性阑尾炎、急性回肠憩室炎、子宫右侧附件炎、右侧肾结石。6 下腹压痛：腹膜炎、盆腔脓肿、宫外孕破裂。7 左下腹压痛：乙状结肠扭转、降结肠癌、子宫右侧附件病变、左侧肾结石。8 全腹压痛：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔并发腹膜炎、急性出血性胰腺炎、外伤出血等。,第二十一页，共六十三页。,第二十二页，共六十三页。,第二十三页，共六十三页。,（3）定因诊断(zhndun)（明确诊断(zhndun)）,(1)详细了解病情和病史：起病情况、腹痛的诱因、腹痛的部位、腹痛主要特点、腹痛性质、腹痛程度、病情变化、伴随症状、既往史等；(2)生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温等，有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳甚至休克情况；(3)全面而有重点(zhngdin)的体格检查：有无腹膜刺激征：压痛、反跳痛和肌紧张程度和范围；是否有肝浊音界缩小或消失；有无移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；重要部位（腹股沟）。直肠指检是否有阳性发现等（牛角致直肠损伤）。,第二十四页，共六十三页。,（3）定因诊断(zhndun)（明确诊断(zhndun)）,必要的检查1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规等。2.X线检查：有无膈下游离气体、液气平面；3.B超；4.CT；5.MRI；6.内镜；7.动脉造影(DSA)；8.诊断(zhndun)性腹穿或灌洗;9.腹腔镜或手术剖腹探查。,第二十五页，共六十三页。,（4）诊断(zhndun)遇有困难怎么办,通过询问病史和体格检查，不能够满意(mny)地回答上述三定(确诊)时，如病情允许，进行必要的辅助检查。诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括实验室检查、腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT、MRI等影像学检查；必要时行选择性血管造影；严密观察病情变化剖腹探查和腹腔镜等。如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。,第二十六页，共六十三页。,其他辅助(fzh)检查,1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断准确率较高，阳性率达90。方法：向穿刺侧卧5分钟，然后在局麻下用穿刺套针，在脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处缓缓刺向腹腔；拔出针芯，把有多个侧孔的塑料管经针管(zhn un)送入腹腔深处进行抽吸。抽到液体后观察其性状,判断是什么性质脏器受损。,第二十七页，共六十三页。,诊断(zhndun)性腹腔穿刺点,第二十八页，共六十三页。,穿刺(chunc)液判断,1、肉眼观察不能确定穿刺液性质时，应对样本进行实验室检验。2、胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。3、如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血（腹膜脱纤维作用）4、抽出的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿(xuzhng)所致。5、穿刺阴性时，不能排除内脏损伤。,第二十九页，共六十三页。,诊断(zhndun)性腹腔穿刺术,1、B超指导下进行腹腔穿刺，使穿刺阳性率得到提高。2、腹腔穿刺阴性的病人，应继续(jx)严密观察，必要时重复穿刺或改腹腔灌洗术。,第三十页，共六十三页。,诊断性腹腔(fqing)灌洗术,方法与腹穿相同。塑料管尾端连接一无菌输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水5001000ml缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正转至床面下，使腹内(f ni)灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。,第三十一页，共六十三页。,第三十二页，共六十三页。,阳性检查结果标准(biozhn)符合如下任何一项者,肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下，红细胞计数超过100l0/L或白细胞计数超过0510/L；淀粉酶超过100 Somogyi；涂片发现细菌者。此法对腹内(f ni)出血量较少者比一般腹穿更可靠，利于早期诊断并提高确诊率。,第三十三页，共六十三页。,线检查(jinch),有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片等立位腹平片更有意义（重伤员不适用）根据需要拍骨盆正、侧位片。气腹(q f)征：胃肠道破裂，腹部平片示膈下新月形阴影，提示有游离气体；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。,第三十四页，共六十三页。,B型超声检查(jinch),优点：经济、方便、可在床边检查、可重复、动态观察(gu