2022年医学专题—急性胸痛的筛查.pptx

急性(jxng)高危胸痛的筛查,成都市第七人民(rnmn)医院急诊科伍春岚,第一页，共三十一页。,第二页，共三十一页。,什么(shn me)是胸痛,严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症(ynzhng)、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。,第三页，共三十一页。,按性质(xngzh)分类,第四页，共三十一页。,疼痛(tngtng)部位,第五页，共三十一页。,常见(chn jin)急症,第六页，共三十一页。,急性(jxng)胸痛,非心血管源性,心血管源性,缺血性,非缺血性,肺,胃肠,骨骼(gg)肌肉,皮肤(p f),第七页，共三十一页。,心血管源性,ACS,非缺血性,缺血性,PE,主动脉狭窄(xizhi),肥厚型心肌病,AAS,心包炎,二尖瓣脱垂(tu chu),第八页，共三十一页。,分诊原则(yunz),第九页，共三十一页。,胸痛(xin tn)患者评估,Airway（气道）,Breathing（呼吸(hx)）,Circulation（循环(xnhun)）,Sensation（感觉）,ABCS公式,A,C,S,B,A,B,C,S,第十页，共三十一页。,高危(o wi)胸痛,心包(xnbo)填塞,张力性气胸(q xin),肺栓塞,急性主动脉综合征,急性冠脉综合征,急性胸痛病因复杂危险程度各异,时间依赖性强诊疗不足可能致命,第十一页，共三十一页。,急性胸痛降阶梯(jit)诊疗,1.ACS(STEMI):发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D90min or FMC-B120min2.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每小时增加1%3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因(yunyn)胸痛,降阶梯：病情：高危-低危时间(shjin)窗：严格-不严格,第十二页，共三十一页。,高危胸痛识别及处理(chl)流程一,就诊(ji zhn)时胸痛症状明显,持续(chx)疼痛（尤其在20分钟以上）,静息或轻微活动下发作,8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）,胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等,就诊时胸痛正在发作,怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程,分拣时注意危险信号,第十三页，共三十一页。,警惕不典型(dinxng)症状,持续时间超过48小时(xiosh)触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛，恶心呕吐胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%80岁50%85岁38%老年人和女性不典型表现 呼吸困难 40%晕厥 14%虚弱，不适 7%眩晕 5%中风 4.5%,第十四页，共三十一页。,高危胸痛识别及处理(chl)流程二,ECG:处理和评估急性(jxng)缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查,心电图检查(jinch)：,第十五页，共三十一页。,心肌标志物检测：诊断心梗的重要(zhngyo)标志（20min内完成定量检测）只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加,高危胸痛识别及处理(chl)流程三,多种检测(jin c)：准确性和诊断时效性优于单一指标,第十六页，共三十一页。,缺血性胸痛心电图改变(gibin)心肌标志物,早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗(zhlio)：直接PCI/溶栓 直接PCI:症状120min D-N30min非PCI医院转至PCI医院FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min,STEMI,第十七页，共三十一页。,高危(o wi)胸痛识别及处理流程四,再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛(f tn)新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩擦音马凡综合征的其它临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史,第十八页，共三十一页。,高危(o wi)胸痛识别及处理流程五,怀疑主动脉病变(bngbin)必须确认一下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题,第十九页，共三十一页。,怀疑(huiy)主动脉病变,怀疑主动脉病变(bngbin)：可通过超声、CT、MRI检查确诊,胸痛症状(zhngzhung)影像学检查病变,AAS,镇痛降血压控制心率 手术治疗OR保守治疗,第二十页，共三十一页。,怀疑高危(o wi)胸痛,高危急性胸痛(xin tn)诊疗流程图,心电图、心肌标志物心电监护、吸氧建立(jinl)静脉通道,心电图心肌标志物异常？,ACS相关处理重视STEMI时限,生命体征不平稳？,高级生命支持,提示主动脉病变的征象？,血气分析影像学,PE？,PE相关处理,影响学检查,AAS?,AAS相关处理,气胸？,心包填塞？,观察、复查、再评估寻找其他原因,闭式引流,穿刺引流,是,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,第二十一页，共三十一页。,从ACS救治看急性胸痛(xin tn)的诊疗过程,症状出现,非PCI医院,PCI医院急诊科,血管再通,院前急救,第二十二页，共三十一页。,病例(bngl)一,男性，70岁主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛，气紧明显加重。既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病查体：T：37.1，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗，端坐(dun zu)呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。,第二十三页，共三十一页。,就诊(ji zhn)时胸痛症状明显,持续疼痛（尤其(yuq)在20分钟以上）,静息或轻微(qngwi)活动下发作,8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）,胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等,就诊时胸痛正在发作,生命体征不平稳T：37.1P：146次/分R：42次/分BP：86/50mmHg,SpO2：81%,怀疑高危胸痛,初步分拣,吸氧、静脉通道、液体,心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高cTnT：（+）,床旁辅助检查,第二十四页，共三十一页。,缺血性胸痛(xin tn)心电图改变心肌标志物,早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接(zhji)PCI:症状12h 心源性休克或严重心力衰竭非PCI医院转至PCI医院：FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min,STEMI,第二十五页，共三十一页。,病例(bngl)二,男性，60岁，凌晨1点呼救主诉：胸背痛40分钟病史：40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不缓解，伴头晕，无呼吸困难，无咳嗽、气紧，无呕吐。既往史：高脂血症。查体：T：36，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齐，主动脉瓣区可闻及柔和(ruh)舒张期杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干湿罗音，双下肢不肿。,第二十六页，共三十一页。,就诊(ji zhn)时胸痛症状明显,持续(chx)疼痛（尤其在20分钟以上）,静息或轻微(qngwi)活动下发作,8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）,胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等,就诊时胸痛正在发作,怀疑高危胸痛,初步分拣,心电图：未见显著异常cTnT：（-）,床旁辅助检查,第二十七页，共三十一页。,突然起病剧烈(jli)疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛,再次(zi c)评估,高度怀疑(huiy)主动脉病变,影像学检查：床旁超声 胸部血管增强CT,第二十八页，共三十一页。,启动AAS处理(chl)流程：,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie)聆听！,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,急性高危胸痛(xin tn)的筛查。胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛(xin tn)数日后胸壁发现疱疹。时间窗：严格-不严格。心肌标志物检测：诊断心梗的重要标志（20min内完成定量检测）只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加。缺血性胸痛(xin tn)心电图改变心肌标志物。早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg。早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg,第三十一页，共三十一页。,