2022年医学专题—心肌病、冠心病2..ppt

第二十一章 心肌病,【教学内容】各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型(自习(zx)为主)、非致密性心肌病。【目的要求】1.掌握原发性扩张型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特点、频谱分析；2.掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后叙）；3.了解特异性心肌病的主要超声表现。,第一页，共八十七页。,心肌病概论 心肌病指伴有心功能障碍(zhng i)的心肌疾病原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病未定型心肌病：非致密性心肌病特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病,第二页，共八十七页。,第一节 扩张型心肌病,（一）病因、病理：病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死(hui s)和纤维化。分左心型、右心型、全心型。,第三页，共八十七页。,血流动力学改变(gibin)：,心肌(xnj)弥漫性病变 心肌(xnj)收缩力 心排血量 心室存余血量 心腔扩大 心衰 二、三尖瓣环扩大 关闭不全,附壁血栓(xushun),血液淤滞、缓慢,第四页，共八十七页。,（二）超声检查(jinch)方法 从二维、M型、频谱型、彩色多谱勒四个方面观察（三）超声表现,第五页，共八十七页。,1、二维超声心动图：（1）心腔扩大；（2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；（3）二尖瓣形态(xngti)正常，开放幅度极小；（4）可有附壁血栓；（5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。,第六页，共八十七页。,舒张(shzhng)期,左室长轴切面(qimin),第七页，共八十七页。,二尖瓣口短轴切面(qimin)：可见大心腔小开口的特征。,第八页，共八十七页。,乳头肌短轴切面:见整个左心腔活动(hu dng)普遍减弱。,第九页，共八十七页。,心尖四腔切面：可直接观察到四个心腔的扩张程度(chngd)，二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。,第十页，共八十七页。,2、M型超声特点(tdin)：,二尖瓣波群：,二尖瓣前后叶极易同时(tngsh)显示，舒张期二尖瓣显示为低振幅的双棱形或单棱型改变。左室流出道增宽。,心底波群：主动脉瓣开放幅度16mm（由于左室射血降低所致(su zh)），左房扩大。,第十一页，共八十七页。,心室(xnsh)波群,室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，运动普遍性减弱，收缩期增厚率30%，左右(zuyu)室扩大。,心功能(gngnng)：左室收缩功能(gngnng)明显减退，限制性充盈异常。,第十二页，共八十七页。,3、多普勒特征(tzhng),彩色多普勒：见舒张(shzhng)期左、右房室瓣口血流束显色暗淡，收缩期左、右房侧有兰色为主的返流讯号。,第十三页，共八十七页。,频谱型：将取样容积置于二尖瓣及三尖瓣口见舒张期血流速度减慢，收缩期可了解(lioji)有无返流及严重程度。,第十四页，共八十七页。,（四）诊断(zhndun)要点,1、各房室腔均有不同程度扩大，以左室扩大为主；2、各瓣膜口开放幅度小，形成大心腔小开口的特征，二尖瓣活动曲线(qxin)呈双棱形或单棱形改变；3、室壁活动弥漫性减弱；4、多普勒检查见各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可显示返流讯号；5、左心收缩、舒张功能减退。,第十五页，共八十七页。,（五）鉴别诊断 主要与缺血型心肌病（冠心病心衰）鉴别。（六）临床(ln chun)价值,第十六页，共八十七页。,第二节 肥厚型心肌病,1、病因(bngyn)与病理解剖：,病因不明，常有家族史，可能(knng)与遗传有关室间隔与左室后壁非对称性肥厚舒张功能减退、心排血量减少 分型：梗阻型、非梗阻型,第十七页，共八十七页。,2、血流动力学改变(gibin)：,左室流出道梗阻(gngz),左室排血受阻(shu z),左心衰,猝死,第十八页，共八十七页。,（二）检查方法(fngf)1、二维超声：左室长轴切面、短轴切面2、M型超声3、多谱勒超声,第十九页，共八十七页。,（三）超声表现(1)梗阻型 切面超声特征：取各切面观察(gunch)室间隔上段增厚15mm;室间隔异常增厚部位突入左室流出道使之狭窄;病变心肌回声增强，呈强弱不等的颗粒或斑点状回声;,第二十页，共八十七页。,二尖瓣收缩期瓣体由于左室流出道的负压吸引向前移动，膨向室间隔；乳头肌肥厚、位置前移，有时(yush)可出现二尖瓣脱垂及关闭不全征象。,第二十一页，共八十七页。,（2）非梗阻型 室间隔均匀(jnyn)性增厚（或心尖部肥厚），无左室流出道梗阻。,第二十二页，共八十七页。,2、M型超声特征（1）梗阻型 a、心室波群（2a区）：室间隔非对称性增厚 室间隔/左室后壁1.5 室间隔运动幅度(fd)低，收缩期增厚率 30%左室腔内径变小,第二十三页，共八十七页。,b.二尖瓣前后叶波群（2b区）：左室流出道狭窄(xizhi)20mm（正常20-30mm）二尖瓣前叶CD段SAM征 二尖瓣EF斜率减慢、A峰增高,第二十四页，共八十七页。,C、心底波群（4区）a、主动脉瓣收缩中期过早(u zo)关闭 b、左房内径扩大（左房排空指数 减少、MI）（2）非梗阻型1、TVS/LVPW1.5；2、EF斜率减慢、无SAM征；3、无LVOT梗阻。,第二十五页，共八十七页。,3、多普勒特征(tzhng)（梗阻型）：,彩色多普勒：在主动脉瓣下狭窄(xizhi)的左室流出道内血流呈蓝色为主的五彩镶嵌状,可并MI。,第二十六页，共八十七页。,频谱征：将取样(qyng)容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下之左室流出道内，可见负向高速射流。,第二十七页，共八十七页。,非对称性肥厚梗阻型心肌病的诊断(zhndun)要点：,1、非对称性室间隔肥厚，厚度 15mm，室间隔：左室后壁 1.5;2、左室流出道狭窄，二尖瓣前叶CD段SAM征；3、多普勒检查可见左室流出道高速射流。4、排除引起(ynq)左室心肌肥厚的其它疾病。,第二十八页，共八十七页。,鉴别诊断：主要(zhyo)与高血压性心脏病鉴别1、高血压病史2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚15mm）3、心肌回声正常4、无SAM现象,第二十九页，共八十七页。,第三节 限制型心肌病,病因不明，可能与感染(gnrn)有关心内膜-心肌广泛纤维化限制心室活动心室舒张受限，回心血流受阻临床症状类似缩窄性心包炎,第三十页，共八十七页。,分型：根据(gnj)受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型,第三十一页，共八十七页。,一：病理生理1、坏死期2、血栓形成期3、心肌组织(zzh)机化期二、超声表现：,第三十二页，共八十七页。,1、切面超声特征：（1）心房大、心室(xnsh)小、长径变短,短径相对增宽（2）心内膜弥漫性增厚(2mm),显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞（3）室壁活动幅度明显变小（4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全,第三十三页，共八十七页。,（5）可有心包(xnbo)积液、无心包(xnbo)增厚，腔静脉和肝静脉增宽,第三十四页，共八十七页。,2、M型超声特征：（1）左室收缩期增厚率2（舒张早期充盈速度(sd)增快，晚期减慢）三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）,第三十五页，共八十七页。,第五节 非致密(zhm)性心肌病,先天性、未定型胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍合并其他心脏先天性畸形亦可合并其他类型心肌病不合并其他心脏先天性畸形（孤立(gl)型）分型：左室型、右室型、双心室型,第三十六页，共八十七页。,（一）病因、病理：病因不确定、常有家族史胚胎发育(fy)早期：心室肌小梁呈网状冠脉系统形成：心肌逐渐致密化心肌致密化过程终止或障碍心肌层疏松-心功能减低,第三十七页，共八十七页。,（二）超声检查(jinch)方法1、二维超声2、M型超声3、多谱勒超声,第三十八页，共八十七页。,（三）超声表现1、二维、M型超声心动图（1）病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔（2）室壁外层(wi cn)变薄（3）受累心室增大、血栓、心功能减低,第三十九页，共八十七页。,第四十页，共八十七页。,2、多谱勒超声（1）彩色多谱勒：隐窝内血液与心室腔相通(xingtng)、血流缓慢,第四十一页，共八十七页。,受累心室(xnsh)房室瓣反流信号,第四十二页，共八十七页。,（2）频谱多普勒：受累(shu li)心室房室瓣反流频谱（3）心功能：减低,第四十三页，共八十七页。,（四）诊断要点1、病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔；2、隐窝内血液(xuy)与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能减退。（五）鉴别诊断（六）临床价值,第四十四页，共八十七页。,第二十章 冠心病的超声诊断(zhndun),【教学内容】冠心病的超声检查方法、心肌缺血、心肌梗死及并发症的超声表现、新进展。【目的要求】1.掌握冠心病的常用超声检查方法、超声表现及价值(jizh)2.熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠心病的超声检查新进展。,第四十五页，共八十七页。,第一节 冠状动脉解剖(jipu)概要左冠窦 左冠状动脉 各级分支 右冠窦 右冠状动脉 各级分支,AO,树枝状分布(fnb),第四十六页，共八十七页。,第二节 冠状动脉循环的生理和病理生理（一）正常冠状动脉血流（CBF）安静状态(zhungti)下-冠脉血供占每搏输出量的5%心脏负荷加重-耗氧量-冠脉血供增加45倍,第四十七页，共八十七页。,（二）心肌缺血冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛 导致冠状动脉供血不足冠脉血流量减少 30%（冠脉腔面积缩小86%）-无二维超声心动图异常冠脉血流量减少 40%（冠脉腔面积缩小88%）-二维检出局部(jb)节段收缩异常,第四十八页，共八十七页。,冠脉血流量减少(jinsho)50%（冠脉腔面积缩小88%）-心电图ST段降低冠脉血流量减少 70%（冠脉管腔几乎闭塞)-左心泵血功能异常冠脉血流量减少到 50%-作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值,第四十九页，共八十七页。,三、冠状动脉狭窄与侧支循环心肌缺血取决于:冠脉狭窄程度 侧支循环 左旋支和后降支之间通常存在(cnzi)侧支循环，后壁、下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型,第五十页，共八十七页。,四、冠状动脉血流储备及其临床意义冠状动脉血流储备功能-心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之冠状动脉血流储备降低-冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效(yuxio)扩张多种方法测定冠状动脉血流储备功能,第五十一页，共八十七页。,第三节 检查(jinch)方法（一）仪器条件:2.5MHz、可变频（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位常用观察切面：左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面 心尖四腔切面 心尖两腔切面,第五十二页，共八十七页。,（三）室壁节段与冠脉供血的关系(gun x),1、,1、九节段划分(hu fn)法（简捷）2、十六节段划分法（常用、见图示）,第五十三页，共八十七页。,第五十四页，共八十七页。,（四）常规超声心动图检测 室壁运动异常的方法(fngf)1、M型超声心动图测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm）左室后壁运动幅度（正常8-14mm）室壁增厚率30%,第五十五页，共八十七页。,2、二维超声心动图（1）目测法正常：有规律地收缩舒张运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动矛盾(modn)运动：指收缩期局部心室壁向外膨出,第五十六页，共八十七页。,（2）半定量法(观察室壁运动)运动正常：1分运动减低：2 分运动丧失：3分矛盾(modn)运动：4分室壁瘤：5分左室壁运动指数:全部节段的记分之和/节段数（病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）,第五十七页，共八十七页。,（3）室壁运动异常检测(jin c)1）心内膜勾画法（简便易行）2）离机室壁运动分析系统（复杂、对仪器 条件要求高）,第五十八页，共八十七页。,第四节 冠状动脉(gunzhung-dngmi)检测,（一）二维超声,正常(zhngchng)冠状动脉,第五