2022年医学专题—尿路感染-浙江大学.ppt

浙江大学医学院附属(fsh)第一医院肾脏病中心韩 飞,肾 盂 肾 炎,第一页，共二十九页。,定义(dngy),是指由细菌直接(zhji)侵袭尿路引起的非特异性感染。包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,尿路感染,第二页，共二十九页。,第三页，共二十九页。,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎(fiyn)克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,第四页，共二十九页。,发 病 机 制,感染途径 上行性：肾盂肾炎可能(knng)与输尿管返流有关。血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。淋巴道：极其少见。直接：很少见。,第五页，共二十九页。,机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌(fnm)IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张,发 病 机 制,第六页，共二十九页。,易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常：肾发育不良、重复肾尿路器械检查机体抵抗力下降遗传(ychun)因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,发 病 机 制,第七页，共二十九页。,细菌(xjn)致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。,发 病 机 制,第八页，共二十九页。,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维(xinwi)增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。,第九页，共二十九页。,急性(jxng)感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HE200,第十页，共二十九页。,临 床 表 现,膀胱炎占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。白细胞尿，血尿(xu nio)30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。,第十一页，共二十九页。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。泌尿系统症状：膀胱(png gung)刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱(png gung)区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。肾浓缩功能可下降。,临 床 表 现,第十二页，共二十九页。,慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis病程超过半年或病程经过(jnggu)隐蔽尿感表现不明显：间歇性感染症状或菌尿伴有下列情况者 1.肾外形凹凸不平，双肾大小不等 2.肾小管功能持续损害：以浓缩功能下降较突出,临 床 表 现,第十三页，共二十九页。,无症状细菌尿隐匿尿感。60岁以上老年(lonin)妇女可达10%。孕妇约占7%。,临 床 表 现,第十四页，共二十九页。,实验室和其他(qt)检查,尿常规：WBC管型，血尿增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP 尿细菌学检查其他(qt)实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。尿浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,第十五页，共二十九页。,尿细菌学检查(jinch),标本收集（中段尿、导尿(do nio)、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,第十六页，共二十九页。,细菌学检查的假阳性(yngxng)和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本。,尿细菌学检查(jinch),第十七页，共二十九页。,女性IVP适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续(chx)尿感，治疗差男性首次尿感亦应做 IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,影像学检查(jinch),第十八页，共二十九页。,诊 断 标 准,以真性细菌尿为准绳。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁(qngji)中段尿定量培养105/ml。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊。,第十九页，共二十九页。,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生(fshng)于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。,第二十页，共二十九页。,治 疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪(pai qn)青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。,第二十一页，共二十九页。,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性(ynxng)杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性(ynxng)杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。,第二十二页，共二十九页。,分型治疗(zhlio)急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,第二十三页，共二十九页。,急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎：用药(yn yo)72h（3天）未显效，根据药敏更改。较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜静脉用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。,第二十四页，共二十九页。,重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成(hchng)广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。,第二十五页，共二十九页。,无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；学龄前儿童(r tng)要治疗；老年人不予治疗，治疗与寿命无关；有复杂情况的患者，一般不宜治疗。,第二十六页，共二十九页。,预 防,多饮水、勤排尿；注意阴部清洁；尽量避免使用尿路器械；去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；膀胱-输尿管反流患者，要养成(yn chn)“二次排尿”的习惯。,第二十七页，共二十九页。,思考题,尿细菌学检查的意义急性肾盂肾炎的诊断及治疗(zhlio)原则,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,浙江大学医学院附属第一医院。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染(gnrn)偶可发生于复杂性尿路感染(gnrn)。尿路畸形和结构异常：肾发育不良、重复肾。急性感染(gnrn)性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HE200。2.肾小管功能持续损害：以浓缩功能下降较突出。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,第二十九页，共二十九页。,