2022年医学专题—小儿呼吸道感染病原学.ppt

小儿(xio r)呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用,1,第一页，共四十五页。,呼吸道感染(gnrn)与抗生素,呼吸道感染是最常见的疾病目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识(zh shi)、耐药性资料及抗生素基础知识(zh shi)的掌握,2,第二页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,儿童RI病原谱儿童RI病原学诊断抗生素的合理(hl)应用,3,第三页，共四十五页。,ARI的常见病原,细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等非典型菌：支原体、衣原体、军团菌其它(qt)：真菌,4,第四页，共四十五页。,ARI病原学,感染部位感染来源宿主(szh)因素(年龄、免疫状态）季节地区差异,5,第五页，共四十五页。,RI病原与感染(gnrn)部位,急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染。急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿(nngzhng)以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。,6,第六页，共四十五页。,RI病原(bngyun)与感染部位,急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起(ynq)，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。,7,第七页，共四十五页。,RI病原与感染(gnrn)部位-支气管炎,初始病原以病毒(bngd)为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；百日咳杆菌(尤其是7岁者)非典型微生物,8,第八页，共四十五页。,RI病原(bngyun)与感染部位-毛细支气管炎,90%病原为病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起；细菌(xjn)不是主要病原;混合感染可能性存在。,9,第九页，共四十五页。,RI病原与感染部位(bwi)-肺炎,细菌与病毒是主要病原四大主要细菌：肺炎(fiyn)链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。,10,第十页，共四十五页。,RI病原(bngyun)与患儿年龄,出生-20天4月-4岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性(ynxng)肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3周-3月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁-15岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌,N Engl J Med,2002,346:429,11,第十一页，共四十五页。,RI病原(bngyun)与患儿年龄,肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生(fshng)在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。,12,第十二页，共四十五页。,RI病原与免疫(miny)功能,免疫缺损患儿易感染(gnrn)卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。,13,第十三页，共四十五页。,RI病原与感染来源(liyun)-医院获得性肺炎（HAP）,除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯(dnchn)疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等,14,第十四页，共四十五页。,汪天林，陈志敏，等。中华(Zhnghu)流行病学杂志，2005；26：588,RI病原(bngyun)与季节-RSV感染的季节性差异,15,第十五页，共四十五页。,RI病原与地区差异(chy)-小儿CAP病原的地区差异,发达国家与地区以病毒为主发展中国家与地区以细菌(xjn)感染为主,？,16,第十六页，共四十五页。,RI病原(bngyun)与地区差异-小儿CAP病原的地区差异,1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月17岁，病原检出率79%细菌(xjn)60%病毒 45%肺炎支原体 14%肺炎衣原体 9%,Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.,17,第十七页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,儿童RI病原谱儿童细菌性RI病原学诊断(zhndun)流行病学资料 临床特点 实验室检查抗生素的合理应用,18,第十八页，共四十五页。,RI病原学判断流行病学资料-年龄(ninlng)因素,肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内(y ni)的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。,19,第十九页，共四十五页。,RI病原学判断(pndun)临床特点,没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大不同病原(bngyun)引起的呼吸道感染具有各自的一些特点,20,第二十页，共四十五页。,RI病原学诊断(zhndun)-非特异性实验室检查,非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值如血白细胞总数和分类(fn li)计数CRP、PCT、AKP、NBTCGA,21,第二十一页，共四十五页。,RI病原学诊断(zhndun)-病原特异性检测,病毒、支原体感染的诊断相对较容易(rngy)细菌性肺炎的确诊较为困难,22,第二十二页，共四十五页。,病毒(bngd)病原学：确诊,标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清(xuqng)抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）,23,第二十三页，共四十五页。,病毒(bngd)病原学：快速诊断,标本(biobn)方法NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)病毒核酸测定(PCR,RT-PCR,Gene probe)血 血特异IgM(IgM capture,IFA),24,第二十四页，共四十五页。,肺炎(fiyn)支原体：确诊,标本 方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清(xuqng)抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物,25,第二十五页，共四十五页。,肺炎(fiyn)支原体：快速诊断,标本 方法NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)支原体核酸(h sun)测定(PCR,Gene probe)血 血特异IgM(IgM capture,IFA),26,第二十六页，共四十五页。,细菌性肺炎(fiyn)的诊断,细菌性肺炎的诊断(zhndun)困难，主要是取材问题；肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。咽拭子意义不大；痰取材困难，且易受咽部细菌污染,27,第二十七页，共四十五页。,鼻咽分泌物细菌(xjn)培养,北京地区156名学龄前儿童(r tng)鼻咽分泌物细菌培养培养阳性率100肺炎球菌35.9副流感嗜血杆菌24.4金黄色葡萄球菌17.3流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志1999；37(8):502,28,第二十八页，共四十五页。,细菌性肺炎的诊断(zhndun)痰培养,接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞 1：2.5，为污染较少的合格(hg)标本；洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减少咽部污染菌100-1000倍；定量培养，或半定量培养。纯培养阳性,29,第二十九页，共四十五页。,培养结果诊断(zhndun)意义:确定,痰定量培养培养到病原菌=107cfu/ml，如=105cfu/ml（半定量培养+）BALF标本=104cfu/ml（半定量培养+）防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本=103cfu/ml（半定量培养+）,30,第三十页，共四十五页。,培养(piyng)结果诊断意义:有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3 天内多次培养到相同细菌。,31,第三十一页，共四十五页。,培养结果(ji gu)诊断意义:无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌(p to qi jn)、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量生长（+）。,32,第三十二页，共四十五页。,细菌性肺炎(fiyn)的病原学,Berman总结(zngji)1096例肺穿刺细菌培养结果，阳性率，其中 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄 球菌,33,第三十三页，共四十五页。,痰培养(piyng)细菌谱,2000年9月2001年3月痰培养结果：总样本数1861份，阳性率19.99%其中 肺炎克雷伯氏菌 105株 大肠埃希氏菌 75株 流感(li n)嗜血杆菌 64株 肺炎链球菌 21株 金黄色葡萄球菌 8株,34,第三十四页，共四十五页。,小儿CAP的细菌(xjn)谱已发生明显变化，以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌为主,?,35,第三十五页，共四十五页。,CAP病原学不明(b mn)的影响因素,3060难以确定病原学抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见(chn jin)的原因One single dose:肺炎链球菌培养阴性(Thorax 1989,44:1031)未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（Q J Med 1987,239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率,Eur Respir J 2002,20:1254,36,第三十六页，共四十五页。,CAP病原学不明的影响因素(yn s)细菌性肺炎诊断的困难,微生物 问题肺炎链球菌45-50%假阴性流感嗜血杆菌假阴性率高金葡，GNB痰敏感，不特异(ty)厌氧菌常规不测军团菌尿抗原法/培养特异，不敏感肺炎衣原体、支原体抗体检测结果滞后,37,第三十七页，共四十五页。,CAP流行病学 中国(zhn u)多中心研究(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8),2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者细菌(xjn)与非典型菌多病原检测,38,第三十八页，共四十五页。,CAP流行病学 中国成人(chng rn)多中心研究(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8),肺炎(fiyn)支原体 126例（20.7）肺炎链球菌 63例（10.3）流感嗜血杆菌 56例（9.2）肺炎衣原体 40例（6.6）肺炎克雷伯杆菌 37例（6.1）嗜肺军团菌 31例（5.1）金黄色葡萄球菌 23例（3.8）大肠杆菌 10例（1.6）卡他莫拉氏菌 8例（1.3）铜绿假单胞菌 6例（1.0）,39,第三十九页，共四十五页。,血/胸水培养(piyng),国外肺炎血培养(piyng)阳性率7-17，合并败血症者较高；化脓性胸膜炎者胸水培养阳性率较高，可高达33。,40,第四十页，共四十五页。,儿童(r tng)RI：病毒 or 细菌?,困难：没有特异检查可以准确区分病毒、细菌混合感染常见临床和流行病学可能有些帮助（但不绝对）外周血中性粒细胞绝对值 and/or ESR升高(shn o)，C反应蛋白（40mg/L）、PCT升高 提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。,Current Op