2022年医学专题—妊娠晚期促子宫颈成熟与引产.ppt

衢州市人民医院 衢州中心医院浙江大学衢州医院浙江(zh jin)中医药大学附属衢州中心医院,妊娠晚期促子宫颈成熟(chngsh)与引产指南（2014）,第一页，共四十七页。,引产(yn chn)的主要适应证,延期妊娠:妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产(yn chn)，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。,第二页，共四十七页。,引产(yn chn)的主要适应证,妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度(qn d)子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。,第三页，共四十七页。,引产(yn chn)的主要适应证,母体合并严重疾病需要提前终止妊娠:如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受(nai shu)阴道分娩者。,第四页，共四十七页。,引产的主要(zhyo)适应证,胎膜早破:足月妊娠胎膜早破2h以上(yshng)未临产者。,第五页，共四十七页。,引产(yn chn)的主要适应证,胎儿及其附属物因素:包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限(FGR)、死胎及胎儿严重畸形;附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测(jin c)指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。,第六页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,孕妇有严重合并症或并发(bngf)症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者(如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发(bngf)器官功能损害者等)。,第七页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,子宫手术(shush)史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。,第八页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,完全性及部分性前置(qin zh)胎盘和前置(qin zh)血管；明显头盆不称，不能经阴道分娩者；胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩因难者。,第九页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,子宫颈癌；某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱 疹病毒感染活动期等；未经治疗的HIV感染者；对引产(yn chn)药物过敏者。,第十页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道(yndo)分娩困难者；严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩；脐带先露或脐带隐性脱垂。,第十一页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-绝对禁忌证,严重胎盘功能不良(bling)，胎儿不能耐受阴道分娩,第十二页，共四十七页。,引产(yn chn)的禁忌证-相对禁忌证,臀位(符合阴道分娩条件者)羊水(yngshu)过多双胎或多胎妊娠经产妇分娩次数大于等于5次者。,第十三页，共四十七页。,引产(yn chn)前的准备,仔细核对(h du)引产指征和预产期:防止医源性的早产和不必要的引产；判断胎儿成熟度:如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。,第十四页，共四十七页。,引产(yn chn)前的准备,详细检查骨盆情况:包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证；进行胎儿监护:在引产(yn chn)前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。,第十五页，共四十七页。,引产(yn chn)前的准备,评估并发症情况：妊娠合并(hbng)内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。,第十六页，共四十七页。,引产(yn chn)前的准备,医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严格观察产程，做好详细记录(jl)，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。,第十七页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-前列腺素制剂,可控释地诺前列酮栓：是一种可控释的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度(sd)缓慢释放，需低温保存。优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过频时方便取出。,第十八页，共四十七页。,促子宫颈成熟的方法(fngf)-前列腺素制剂,应用方法：外阴消毒后将地诺前列酮栓置于阴道后穹窿深处，并旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹窿，宜于保持原位。在阴道口外保留2-3cm终止(zhngzh)带以便取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧20-30min以利栓剂吸水膨胀；2h后复查，栓剂仍在原位后孕妇可以下地活动,第十九页，共四十七页。,促子宫颈成熟的方法(fngf)-前列腺素制剂,应用方法：外阴消毒后将地诺前列(qinli)酮栓置于阴道后穹窿深处，并旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹窿，宜于保持原位。在阴道口外保留2-3cm终止带以便取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧20-30min以利栓剂吸水膨胀；2h后复查，栓剂仍在原位后孕妇可以下地活动。,第二十页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-前列腺素制剂,禁忌证:包括(boku)哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等;有急产史或有3次以上足月产史的经产妇;癫痕子宫妊娠(II-2D);有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史;已临产;Bishop评分法=6；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。,第二十一页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-米索前列醇,用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法；每次阴道放药剂量为25ug，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化(rnghu)、吸收，如未溶化(rnghu)和吸收则不宜再放。每日总量不超过50ug，以免药物吸收过多。,第二十二页，共四十七页。,促子宫颈成熟的方法(fngf)-米索前列醇,如需加用缩宫素，应在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经(y jing)吸收才能加用；使用米索前列醇者应在产房观察，检测宫缩及胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。,第二十三页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-米索前列醇,优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其(yuq)适合基层医疗机构应用；禁忌症与取出指征：同地诺前列酮栓。,第二十四页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-机械性,通过机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。优点：成本低、室温下稳定，宫缩过频的风险低。缺点：有潜在的感染、胎膜(ti m)早破、子宫颈损伤的可能。,第二十五页，共四十七页。,促子宫颈成熟(chngsh)的方法-机械性,在宫颈条件不成熟的引产孕妇中，研究已经证实了机械(jxi)性宫颈扩张器促宫颈成熟的有效性，与单独使用缩宫素相比，可降低剖宫产率。在宫颈不成熟的孕妇中，使用缩宫素引产前放置Foley导管可显著缩短临产时间，降低剖宫产率113-14。目前，尚无足够的研究进行机械(jxi)方法与前列腺素制剂促宫颈成熟有效性的比较，与Foley导管相比，应用前列腺素制剂可能增加宫缩过频(伴或不伴胎心率改变)的风险。,第二十六页，共四十七页。,常规引产(yn chn)方法-缩宫素静脉滴注,方法:先用乳酸钠林格注射液500 ml，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5 U缩宫素，将其摇匀后继续滴入；从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔20分钟调整1次。应用等差法，即从每分钟8滴(2.7 mu/min)调整至16滴(5.4mu/min)，再增至24滴(8.4mu/min)；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加(zngji)4滴，直至出现有效宫缩。,第二十七页，共四十七页。,常规引产方法(fngf)-缩宫素静脉滴注,有效宫缩的判定标准：10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30 60 s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张(kuzhng)。最大滴速不得超过每分钟40滴；如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度，以乳酸钠林格注射液500 ml中加5U缩宫素变成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至每分钟40滴(26.4 mU)，原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。,第二十八页，共四十七页。,常规引产(yn chn)方法-缩宫素静脉滴注,缩宫素的副反应：宫缩过频和胎心率异常。宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。小剂量给药和低频率加量可减少伴胎心率改变的宫缩过频的发生(fshng)。大剂量给药和高频率加量可能缩短临产时间、减少绒毛膜羊膜炎和因难产而导致的剖宫产，但可能增加伴胎心率变化的宫缩过频。,第二十九页，共四十七页。,常规(chnggu)引产方法-缩宫素静脉滴注,注意事项：要有专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度；警惕过敏反应；禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻粘膜用药；输液量不宜过大，以防止发生水中毒；宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂；引产失败(shbi):如连续使用2 3 d，仍无明显进展，应改用其他引产方法。,第三十页，共四十七页。,常规引产(yn chn)方法-人工破膜术,人工方法(fngf)使胎膜破裂，剌激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并己衔接的孕妇。,第三十一页，共四十七页。,常规引产(yn chn)方法-人工破膜术,人工破膜术相关的潜在风险:脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速(j s)流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。,第三十二页，共四十七页。,足月妊娠胎膜早破孕妇(ynf)的引产,足月妊娠孕妇胎膜(ti m)早破2h以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。,第三十三页，共四十七页。,特殊情况(qngkung)下的引产,特殊情况包括母体存在瘢痕子宫、前置胎盘、脸盘(lin pn)早剥、孕中期要求终止妊娠、胎死宫内及严重胎儿畸形者，引产应在具备相应条件的医疗机构进行。引产前应充分了解病情及引产适应证，除外禁忌证，术前应充分知情告知。,第三十四页，共四十七页。,特殊(tsh)情况下的引产,利凡诺引产术适用于妊娠14 27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现(fxin)胎儿具有致死性畸形者。,第三十五页，共四十七页。,特殊情况(qngkung)下的引产,Foley导管或水囊引产:经宫颈管内(un ni)应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险 与自然临产者相同。宫颈管内(un ni)Foley导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。,第三十六页，共四十七页。,特殊(tsh)情况下的引产,孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，可以(ky)予(200-400)ug/(6-12)h剂量的米索前列醇引产，并不增加并发症的发生率。,第三十七页，共四十七页。,特殊情况(qngkung)下的引产,有剖宫产术史或子宫大手术史的孕周大于28周的孕妇，使用米索前列醇等前列腺素制剂可能(knng)增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用。,第三十八页，共四十七页。,特殊(tsh)情况下的引产,既往有子宫下段横切口剖宫产术史的孕妇(ynf)可以选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟引产。,第三十九页，共四十七页。,特殊情况(qngkung)下的引产,缩宫素可以应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产术史的住院孕妇(I