2022年医学专题—在≥50岁就诊高血压患者中.ppt

北京大学人民医院 王鲁雁,顽固性高血压与动脉(dngmi)病变,第一页，共五十九页。,顽固性高血压 定义(dngy),顽固性高血压是指尽管应用了3种的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标(mbio)，3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳。,需要注意，这里(zhl)3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可能存在继发性高血压,Hypertension，2008，51：1403141,第二页，共五十九页。,顽固性高血压,常见临床问题，患病率不详，在一些大规模的临床试验中，有20 一30 的患者(hunzh)为顽固性高血压。老龄和肥胖是导致血压难以控制的两种主要因素,第三页，共五十九页。,顽固性高血压,收缩压控制不满意在Framingham研究(ynji)人群中，舒张压控制在90mm Hg之内的患者能达到90，而收缩压140mm Hg的患者仅有49。ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92 的患者舒张压能控制在90mm Hg内，仅有67 患者的收缩压能达到140mm Hg。,第四页，共五十九页。,在预测血压难以控制的因素中，最重要的是年龄(ninlng)。年龄越大，收缩压越不容易控制。75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占14左右。其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(体重指数30kgm)。舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有13的肥胖患者不能满意控制舒张压,第五页，共五十九页。,顽固性高 血 压,老 龄,第六页，共五十九页。,高 血 压,小动脉壁透明样变性包括(boku)大动脉在内的所有动脉,动 脉,靶器官损害(snhi)的根源,第七页，共五十九页。,动 脉,小动脉,主动脉的大分支(fnzh)，如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉、髂动脉、肺动脉等,主动脉的其它分支，如冠状动脉(gunzhung-dngmi)、肾动脉和其它分配动脉(distributing arteries),大动脉（弹性(tnxng)动脉）,中动脉（肌性动脉）,直径2mm,第八页，共五十九页。,第九页，共五十九页。,动脉(dngmi)与血压形成,势能(shnng),外周阻力存在，搏出量2/3储存大A,使大A扩张，对管壁(un b)施加侧压力（收缩压）,动能 推动搏出量的1/3在收缩期流向外周,心室收缩射血,第十页，共五十九页。,第十一页，共五十九页。,150,100,50,150,100,50,150,100,50,(mmHg),(mmHg),(mmHg),Age 68 years,Age 54 years,Age 24 years,Renalartery,aorta,Thoracicaorta,Ascendingaorta,Abdominal,lliac artery,Femoralartery,第十二页，共五十九页。,第十三页，共五十九页。,第十四页，共五十九页。,动脉(dngmi)脉搏波分析(PWA),肱动脉(dngmi)血压,压力(yl)感受器,动脉,骨骼,140,70,70,140,函数转换,桡动脉压力波 中心动脉压力波,第十五页，共五十九页。,16,Augmentation Index(AIx)AIx=AP/PP,第十六页，共五十九页。,脉搏(mib)波传导速度（PWV）,第十七页，共五十九页。,动脉(dngmi)结构病变：粥样硬化,第十八页，共五十九页。,Scheme of Atheromatous Plaque,MacrophagesT-lymphocytes,Atheromatous plaque,Lumen,Fibrous cap,Endothelial cells,第十九页，共五十九页。,第二十页，共五十九页。,第二十一页，共五十九页。,第二十二页，共五十九页。,高血压患者临床(ln chun)特征及其与颈动脉粥样硬化之间的关系（n=224）,第二十三页，共五十九页。,Prevalence of PAD increases with age,Figure adapted from Creager M,ed.Management of Peripheral Arterial Disease.Medical,Surgical and Interventional Aspects.2000.1 Meijer WT et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192.2.Criqui MH et al.Circulation 1985;71:510-515.,Patients with PAD(%),Rotterdam Study(ABI Test 0.9)1 San Diego Study(PAD by noninvasive tests)2,第二十四页，共五十九页。,Newman AB et al.Circulation 1993;88:837-845.TASC Working Group.J Vasc Surg 2000;31(1,pt 2):S1-S288.Djousse PM et al.Circulation 2000;102:3092-3097.,Risk factors for PAD,SmokingDiabetesHypertensionHypercholesterolemiaAlcohol,0.75 1 2 3 4 56,Relative Risk,Reduced,Increased,第二十五页，共五十九页。,Mortality is very high in patients with severe PAD,Relative 5-year mortality,1.Criqui MH.Vasc Med 2001;6(suppl 1):37.2.McKenna M et al.Atherosclerosis 1991;87:11928.3.Ries LAG et al.(eds).SEER Cancer Statistics Review,19731997.US:National Cancer Institute;2000.,第二十六页，共五十九页。,PREVENT:颈动脉内膜中层(zhngcng)厚度(IMT),内膜中层厚度(hud)变化(mm),苯磺酸氨氯地平,Pitt et al.Circulation 2000;102:1503-10,P=0.007,安慰剂,0.033,0.013,第二十七页，共五十九页。,CAMELOT/NORMALISE:阻遏和消退冠状动脉粥样硬化(ynghu)的进展,Nissen et al,for the CAMELOT investigators.JAMA.2004;292:2217-2226.,安慰剂(n=49),依那普利(n=40),苯磺酸氨氯地平(n=47),P.001,基线(jxin)血压平均值患者N=136,P0.01,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积(tj)百分比的改变(%),第二十八页，共五十九页。,AVALON-AWC:有效改善动脉(dngmi)弹性,动脉弹性(tnxng)较基线改善程度(%),大动脉弹性(tnxng)指数(C1),小动脉弹性指数(C2),小动脉弹性指数(C2),苯磺酸氨氯地平,苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀,American Society of Hypertension 20th Annual Scientific Meeting and ExpositionMay 14-18,2005,San Francisco,California,第二十九页，共五十九页。,ASCOT/CAF：中心(zhngxn)动脉压,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,苯磺酸氨氯地平组(n=1042),阿替洛尔组(n=1031),外周收缩压:平均(pngjn)差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收缩压:平均(pngjn)差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P0.0001,收缩压(mmHg),*CAFE研究:2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者,中心动脉压可评估人群为2073例:苯磺酸氨氯地平为 基础的治疗方案组(n=1042)和阿替洛尔为基础的治疗方案组(n=1031)。随访4年。,Williams B et al.Circulation 2006;113:1213-1225.,第三十页，共五十九页。,肾动脉狭窄(xizhi)Renal artery stenosis(RAS),第三十一页，共五十九页。,6.8%of people aged 65y22%to 59%of patients with PAD have hemodynamically significant RAS(as defined by a stenosis 50%)MI,12%of postmortem examinations demonstrate the presence of an RAS of 75%or greater.Hypertension 20,(70),ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease,第三十二页，共五十九页。,顽固性高血压-肾动脉狭窄(xizhi),顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见(chn jin)，尤其是老年患者。在50岁就诊高血压患者中，有12.7为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35。,第三十三页，共五十九页。,肾动脉狭窄(xizhi)病因,RAS：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性营养不良等。动脉粥样硬化是RAS的主要病因(bngyn)，大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占80 85。局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占15 20,第三十四页，共五十九页。,慢性(mn xng)缺血性肾病CIRD(chronic ischemic renal disease),因肾动脉狭窄或阻塞(zs)(超过60)，肾血流动力学显著改变而致肾小球滤过率下降，肾功能不全的慢性肾脏疾病。,需要注意的是，虽然肾动脉狭窄(RAS)或肾血管性高血压与慢性(mn xng)缺血性肾病关系密切，并不等同于慢性(mn xng)缺血性肾病，因早期肾动脉狭窄或肾血管性高血压可不引起肾功能异常，此时尚不能诊断。,第三十五页，共五十九页。,胆固醇结晶栓塞是CIRD的另一个重要(zhngyo)原困。随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病的增多和介入技术的普及成用，胆固醇结晶引起的多发栓塞疾病也日益增多，并称之为胆固醇栓塞综合征,第三十六页，共五十九页。,慢性缺血性肾病(shn bn)病理改变,肾小管，所有结构都可累及。小管损伤：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩、局灶 质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”肾血管：肾小动脉中层增厚、玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞(胆固醇碎片局灶梗死)肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质(pzh)瘢痕彤成、肾萎缩。,第三十七页，共五十九页。,Clinical Clues to the Diagnosis of RAS,onset of hypertension before 30 yonset of severe hypertension after 55 yAccelerated hypertension/resistant hypertension/malignant hypertension,ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease,第三十八页，共五十九页。,new azotemia or worseni