2022年医学专题—因心脉挛急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证.ppt

心痛(xn tn),1,中医(zhngy)内科学,第一页，共五十六页。,一.概述(i sh)：,病名：因心脉(xn mi)挛急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。又名厥心痛、胸痹。,轻者:仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者:突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓(d hn ln l)，四肢不温者，谓之心痛。,2,中医内科学,第二页，共五十六页。,心痛病名最早见于马王堆汉墓出土的足臂十一(ShY)脉灸经。“足少阴温（脉）：出内踝（娄）中，.其病.肝痛，心痛，烦心臂少阴温（脉）.，是动则病心痛，嗌渴欲饮.”。灵枢五邪篇曰：“邪在心，则病心痛”；素问标本病传论亦云：“心病先心痛”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的心痛重证。,3,中医(zhngy)内科学,第三页，共五十六页。,在临床表现方面，素问脏气法时论曰：“心病者，胸中痛膺背肩胛间痛，两臂内痛”。灵枢厥病篇“厥心痛”中称：“厥心痛，与背相控如从后触其心”、“胸满，心尤痛甚”、“痛如以银针刺其心，心痛甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”、“心痛间，动作痛益甚”及“真心痛”心痛剧烈，手足青、冷的危候。“心痛引喉”的临床表现，即心痛重证，有时可表现为咽喉疼痛素问厥论曰：“手少阴(sho yn)心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”。,4,中医(zhngy)内科学,第四页，共五十六页。,在病因病机素问调经论曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”；素问脉要精微(jngwi)论亦云：“涩则心痛”。说明阴寒内盛，胸阳闭阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机。,5,中医(zhngy)内科学,第五页，共五十六页。,汉张仲景在金匮要略胸痹心痛短气病中称本病为“胸痹、心痛”，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足(bz)，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。特别提出“胸痹缓急”，心痛有时缓，有时急，但重在急。朱丹溪所云“心痛，即胃脘痛”。,6,中医(zhngy)内科学,第六页，共五十六页。,临证指南医案心痛曰：“心痛、胃脘痛确是二病，亦有因胃痛及心痛者”。说明心痛确有表现为胃痛者，临床亦不可忽视。特别是明清时期对“厥心痛”、“真心痛”又进一步加以鉴别。如医学入门寒类云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉”。医门法律阴病论曰：“厥心痛去真心痛一间(y jin)耳”。在疼痛部位及病因病机方面又做了诸多补充，如症因脉治胸痛论指出：“歧骨之上作痛，乃为胸痛”。确切地描述了心痛的部位。同时又提出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。提出痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。,7,中医(zhngy)内科学,第七页，共五十六页。,在治疗方面，内经已提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但灵枢五味篇已有“心病宜食薤”的记载。汉张仲景在金匮要略胸痹心痛短气病篇中所运用的宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则(fz)。其代表方剂，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸，仍为今之临床常用方剂。至宋代太平惠民和剂局方治诸气方中提出了“苏合香丸”治疗卒心痛，至今仍广泛用于临床。医林改错用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗心痛。这些方法均为治疗心痛开拓了视野。,8,中医(zhngy)内科学,第八页，共五十六页。,相关疾病：西医学诊断的冠心病心绞痛，可以参照(cnzho)本篇辨证论治。,9,中医(zhngy)内科学,第九页，共五十六页。,二、病象(bngxing),胸骨后或心前区发作性闷痛不适。轻者偶发轻微的胸部沉闷或隐痛，或含糊不清的有适感，重者疼痛剧烈，可以为灼痛(zhu tn)、绞痛、刺痛，可以向左肩沿手少阴、手厥阴经循行部位放散，持续时间较短，多伴有心悸、气短面色苍白、汗出肢冷，休息、祛除诱因或服用芳香温通药可以缓解。,10,中医(zhngy)内科学,第十页，共五十六页。,三、病位,在心，与肝、脾、肾有关(yugun)。,11,中医(zhngy)内科学,第十一页，共五十六页。,四、病类,虚实两类。寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻者为实。心气(xnq)不足、心阴亏损、心阳不振者为虚。,12,中医(zhngy)内科学,第十二页，共五十六页。,五、病性,本虚标实*本虚为气、血、阴、阳虚(yn x)；*标实为痰浊、气滞、瘀血、寒凝。,13,中医(zhngy)内科学,第十三页，共五十六页。,本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机(q j)不畅，心脉挛急而发，总属本虚标实之证。在本病形成和发展过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者。在临床证候方面多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。,14,中医(zhngy)内科学,第十四页，共五十六页。,六、病程(bngchng),一般长，反复(fnf)发作。,15,中医(zhngy)内科学,第十五页，共五十六页。,七、病因(bngyn)病机,本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐(bo cn)之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发。,16,中医(zhngy)内科学,第十六页，共五十六页。,1寒邪内侵 素体阳虚，胸阳已属不足，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴寒之邪易乘虚而人，阴占阳位；或气候(qhu)突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急发为本病。,17,中医(zhngy)内科学,第十七页，共五十六页。,2饮食不节 过饮酒浆、饮料之类，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；或过食肥甘厚味，湿热蕴积，脾气被伤，健运失常，郁结中焦，热邪灼津为痰。久之脾运呆滞(dizh)，痰浊内生，脉道壅滞，气机不畅，心脉挛急，而成心痛。,18,中医(zhngy)内科学,第十八页，共五十六页。,3情志内伤 过怒伤肝，肝气内痹，失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血瘀。甚则气郁化火，灼津成痰；肝郁横逆(hngn)犯脾，脾土受抑，升降受阻，运化呆滞，聚湿生痰。气滞血瘀使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻痰阻气机不畅，心脉挛急发本病。,19,中医(zhngy)内科学,第十九页，共五十六页。,4肝肾亏虚 年老体衰先天不足肾气渐衰房劳过度肾阳一虚，脾阳、心阳随之而虚；肾阴一亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，则气血运行(ynxng)不畅。在本虚的基础上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发为心痛。,20,中医(zhngy)内科学,第二十页，共五十六页。,消渴、眩晕(xunyn)病人，亦可引发心痛。消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰；眩晕之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。,21,中医(zhngy)内科学,第二十一页，共五十六页。,诊断：1膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突然发病，时作时止，反复(fnf)发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，伴症：有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。,八、诊断(zhndun)与鉴别,22,中医(zhngy)内科学,第二十二页，共五十六页。,2多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。3静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。.教案(jio n)素材ecg00.MPG,23,中医(zhngy)内科学,第二十三页，共五十六页。,鉴别：1真心痛与厥心痛 真心痛是心痛的重症，由于心脉(xn mi)闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。厥心痛是由于心脉(xn mi)挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。,24,中医(zhngy)内科学,第二十四页，共五十六页。,2心痛与胃痛 真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛。但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀等胃系症状，而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别。对胃脘部突发(t f)的绞痛，必须首先考虑真心痛，做心电图加以鉴别。,25,中医(zhngy)内科学,第二十五页，共五十六页。,九、辨证论治(binzhnglnzh),26,中医(zhngy)内科学,第二十六页，共五十六页。,1辨疼痛(tngtng)性质 刺痛多由血瘀或痰瘀互结所致；灼痛多由阴虚或痰火所致；绞痛多由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼气滞，心慌者属心气不足。,27,中医(zhngy)内科学,第二十七页，共五十六页。,2辨气、血、阴、阳虚 气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代；血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩；阴虚是在血虚基础上出现心烦(xnfn)、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；阳虚是在气虚的基础上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或胖，脉沉细，或沉迟；阳脱表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或暗淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。,28,中医(zhngy)内科学,第二十八页，共五十六页。,3辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝 气滞表现为心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦细弱。血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲(zh jia)青紫，舌隐青、紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细、弦或涩、促、结、代。寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉细或迟缓。痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。,29,中医(zhngy)内科学,第二十九页，共五十六页。,治疗(zhlio)原则 心痛是一急、危重症，故心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。标要分清阴寒、痰浊、血瘀、气滞；本要分清气、血、阴、阳亏虚。祛邪治标常以芳香温通，通阳，活血化瘀，宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等为法。,30,中医(zhngy)内科学,第三十页，共五十六页。,1心血瘀阻 主症：胸部刺痛，固定(gdng)不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。脉象：沉涩，或弦涩，或结、代。分析：瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属阴，故人夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢则眩晕或头痛。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩，或结、代，皆为瘀血内停，气机阻滞之候。舌苔白腻或黄腻，为痰浊或痰热内结之征。,31,中医(zhngy)内科学,第三十一页，共五十六页。,治法：活血化瘀(hu xu hu y)，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。若出现舌苔白腻，为痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。,32,中医(zhngy)内科学,第三十二页，共五十六页。,2痰浊内阻 主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。脉象(mixin