2022年医学专题—咯血.ppt

咯 血,支江平 教授(jioshu),第一页，共六十六页。,一 概述(i sh),咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出(pi ch)者 称为咯血 根据出血多少分为:大咯血：500ml/天中量咯血：100-500ml/天小量咯血：100ml/天,第二页，共六十六页。,依咯血量多少(dusho)可分为,咯血(k xi)量100ml/24h为小量咯血 咯血量100-500ml/24h为中等量咯血 咯血量500ml/24h 或一次咯血量100ml为大咯血,第三页，共六十六页。,二 病因与发生机制 咯血原因很多，主要见于(jiny)呼吸系统和心血管疾病。,支气管、肺部疾病(jbng),全身(qun shn)疾病,第四页，共六十六页。,附：肺部的血流供应(gngyng)复习内容,肺部的血液(xuy)来源于两条独立的血液(xuy)循环系统 即：肺A系统 支气管A系统,肺动脉及其分支1来源于肺A系统2低压力(yl)系统3为约95的肺组织 供血。,支气管血管系统1来源于主动脉，2 高压力系统3供给约5的肺组织血供4主要供给气道和支持组织,第五页，共六十六页。,支气管动脉(dngmi),对于咯血而言，支气管循环更为重要一侧肺组织由12支 支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统(xtng)、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供。在某些情况下，供应支气管的血管畸形扭曲破裂，可能成为大咯血的原因。,第六页，共六十六页。,支气管循环的血流量通常占整个(zhngg)心输出量的1 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4。在原发性肺癌可增至7。,第七页，共六十六页。,临床上90以上咯血来自支气管循环损伤(snshng)。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞时致 肺组织损伤。,第八页，共六十六页。,咯血(k xi)常见病因,气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤(zhngli)、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位,第九页，共六十六页。,各种原因(yunyn)在咯血中所占的比重,国外456例患者的病因分布：（1）结核(jih)：44（201）（2）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438,第十页，共六十六页。,国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症(ynzhng)：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%,第十一页，共六十六页。,国内另一组5488例患者病因分布(fnb)(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%,第十二页，共六十六页。,在大咯血(k xi)病人中：1.支扩：30 2.肺癌：20 3.肺结核：1520,第十三页，共六十六页。,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成(zo chn)中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,第十四页，共六十六页。,二 病因(bngyn)与发生机制,（一）呼吸系统疾病1 支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂2 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高(znggo)，血液渗出-痰中带血丝；小血管因病变侵蚀破裂-中等量出血；空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血。,第十五页，共六十六页。,二 病因(bngyn)与发生机制,（二）心血管疾病1 二尖瓣狭窄2 原发性肺动脉高压(goy)症 3 高血压性心脏病4 肺梗死原因:肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰。,第十六页，共六十六页。,二 病因(bngyn)与发生机制,（三）全身性疾病1 血液病白血病、血小板减少(jinsho)性紫癜、再生障碍性贫血2 急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病3 风湿性疾病系统性红斑狼疮4 其他气管或支气管子宫内膜异位症,第十七页，共六十六页。,三 临床表现,咯血(k xi)的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止。伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧等。大咯血易发生窒息而致病人突然死亡。,第十八页，共六十六页。,临床表现,1 咯血(k xi)量少量咯血痰中带血、500ml/天，或300500ml/次。,咯血(k xi)的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致,第十九页，共六十六页。,出血量最初24小时内咯血超过3050ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以(yy)收入院进一步评估。,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,第二十页，共六十六页。,临床表现,2 咯血的颜色 和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张、出血性疾病(jbng)铁锈色：肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰：左心衰所致肺水肿粘稠暗红色：肺梗死 砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄,第二十一页，共六十六页。,3 咯血的伴随(bn su)症状,发热(f r)：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等,第二十二页，共六十六页。,伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及 肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。伴杵状指：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌(fi i)等。伴黄疸：须注 意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,第二十三页，共六十六页。,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、支气管内结石(jish)少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中 量 咯 血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量与疾病(jbng)关系,第二十四页，共六十六页。,咯血(k xi)与年龄关系,青壮年咯血：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年)者 应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血有关。须注意特发性含铁血黄素沉着(chnzhu)症的可能。,第二十五页，共六十六页。,肺结核 肺部感染(gnrn)左肺感染,第二十六页，共六十六页。,4 咯血(k xi)并发症（1）窒息（2）肺不张（3）继发感染（4）失血性休克,第二十七页，共六十六页。,临床表现,咯血并发症（1）窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面(ynmin)青紫，重者意识障碍。见于急性大咯血；极度衰竭或无力咳嗽；应用镇静或镇咳药（呼吸抑制）；精神极度紧张者（气管痉挛）,第二十八页，共六十六页。,第二十九页，共六十六页。,临床表现,咯血并发症（2）肺不张因血块堵塞支气管所致(su zh)。表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺不张处呼吸音减弱或消失。X线片：局部肺组织被压缩。,第三十页，共六十六页。,临床表现,咯血并发症（3）继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致。表现(bioxin)：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗。,第三十一页，共六十六页。,咯血(k xi)并发症（4）失血性休克失血过多所致表现：脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。,第三十二页，共六十六页。,辅 助 检 查,第三十三页，共六十六页。,1.血液学检查(jinch)：血常规、血沉等2.痰液检查：痰菌检查等3.胸部X线检查：胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。,第三十四页，共六十六页。,CT CT,X线片 X线片,第三十五页，共六十六页。,胸 腔 积 液,第三十六页，共六十六页。,第三十七页，共六十六页。,4支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张(zhzhng)咯血期间及早 施行。依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。,第三十八页，共六十六页。,电磁(dinc)导航支气管镜,第三十九页，共六十六页。,5支气管造影：-碘油造影 目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在(cnzi)；为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,第四十页，共六十六页。,碘油造影 支气管扩张(kuzhng)-X线征 中肺炎,第四十一页，共六十六页。,6血管造影(zoyng)栓塞术：(1)选择性支气管动脉造影(2)肺动脉造影,栓塞止血成功率大于85尤其是在无手术(shush)指针的弥散行肺疾病患者,第四十二页，共六十六页。,肺癌(fi i)A造影,肺A畸形(jxng)伴肺A瘘,肺A主干(zhgn)扩张,第四十三页，共六十六页。,血管(xugun)造影栓塞术缺点,急性并发症 不慎栓塞(shuns)肾动脉或其它部位（如脑血管）。远期并发症血栓再通 1020患者612月内再出血 不全栓塞、再通、侧支循环,第四十四页，共六十六页。,7.同位素扫描：出血(ch xi)停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,第四十五页，共六十六页。,蜂窝(fngw)肺影像肺纤维化,双肺絮状影-肺纤维化,第四十六页，共六十六页。,急性(jxng)肺脓疡,转移(zhuny)癌,肺癌(fi i),肺尖疝,第四十七页，共六十六页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),首先明确是否为咯血？排除鼻咽部和消化道出血病 史：年龄、咳嗽病史、临床表现：咯血特点(tdin)及伴随症状辅助检查：胸片、CT，病原学检查咯血量估计？咯血的病因分析,诊断(zhndun),第四十八页，共六十六页。,确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭(run)与咽后壁下流，有咽部异物感。,第四十九页，共六十六页。,咯血与呕血(u xu)鉴别,第五十页，共六十六页。,治 疗,咯血急诊治疗的目的是：制止(zhzh)出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。,第五十一页，共六十六页。,一般(ybn)治疗,1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止(fngzh)患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。,第五十二页，共六十六页。,【大咯血(k xi)的急救预案】,紧急抢救措施：（1）严格卧床休息、头低脚高45、拍背、迅速(xn s)排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血(血块)，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋。（2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。（3）经支气管镜吸引、止血。（4）心肺复苏、抗休克治疗。,第五十三页，共六十六页。,2 止血药物的应用：（1）脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后50u加5%葡萄糖水 500ml静滴维持治疗。(0.20.4/min；每分钟30滴起步)。（2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分钟滴完，以后(yhu)1g/h维持12-24小时。（3）维生素k类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等。,第五十四页，共六十六页。,3 普鲁卡因(p l k yn