2022年医学专题—原发性肝癌-人卫8版by-tjw.pptx

原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver,湖北民族学院附属民大医院(yyun)消化内科谭家武,第一页，共九十页。,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉(shx)肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则,讲授(jingshu)目的和要求,第二页，共九十页。,流行病学病因和发病机制(jzh)病理 临床表现并发症实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断 治疗 预后、预防思考题,讲授主要(zhyo)内容,第三页，共九十页。,定 义,原发性肝癌(n i)指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤.为我国常见恶性肿瘤之一。,第四页，共九十页。,流行病学(li xn bn xu)特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均(pngjn)约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,返回(fnhu),第五页，共九十页。,病因(bngyn)和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、食物(shw)及饮水3、毒物与寄生虫4、遗传因素5、其他,第六页，共九十页。,一、病毒性肝炎(n yn),在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约90%有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主(szh)肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,第七页，共九十页。,二、食物(shw)及饮水,饮酒霉变食物：黄曲霉毒素亚硝胺缺乏为了元素(yun s)藻类毒物,第八页，共九十页。,黄曲霉毒素(d s),被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能(knng)是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌AFB1与HBV感染有协同作用。,第九页，共九十页。,三、毒物(dw)与寄生虫,可疑：亚硝胺偶氮芥类有机磷农药(nngyo)增强易感性：血吸虫华支睾吸虫,第十页，共九十页。,四、遗传(ychun)因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究(ynji)结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人,第十一页，共九十页。,五、其他(qt),可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激(cj)胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一,返回(fnhu),第十二页，共九十页。,病 理,分 型（一）大体形态分型（1）块 状 型（2）结 节 型（3）弥 漫 型（二）细 胞 分 型（1）肝细胞肝癌（2）胆管(dngun)细胞癌（3）混合型肝癌,第十三页，共九十页。,块状型 最多见。癌块直径在5-10cm。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死(hui s)和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,第十四页，共九十页。,第十五页，共九十页。,结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界(fn ji)不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节直径3cm，或相邻二个癌结节直径之和3cm者均属此型。小癌边界清楚，常有明显的包膜,第十六页，共九十页。,第十七页，共九十页。,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小(suxio)。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,返回(fnhu),第十八页，共九十页。,肝细胞型 由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间(wjin)质成分。,第十九页，共九十页。,胆管细胞(xbo)型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。,第二十页，共九十页。,混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞(xbo)，又不完全像胆管细胞(xbo)，此型更少见。,第二十一页，共九十页。,转 移 途 径,肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外转移血行转移 转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大(jio d)的肿块。,返回(fnhu),第二十二页，共九十页。,临 床 表 现（早期(zoq)）,起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查检出的早期病例可无任何(rnh)症状和体征，称为-亚临床肝癌。,第二十三页，共九十页。,临 床 表 现（中晚期）,肝区疼痛（多为持续性胀痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂(pli)时，剧痛，急腹症表现）肝大（质地坚硬、凹凸不平、压痛）黄疸（阻塞性肝细胞性）肝硬化征象 肝功能减退的表现。门 静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊伴癌综合征,第二十四页，共九十页。,临 床 表 现（中晚期）,伴癌综合征 系指原发性肝癌(phc)患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。常见：自发性低血糖；红细胞增多症罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤(p f)卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,第二十五页，共九十页。,自发性低血糖机制(jzh)：,肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消耗过多；残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要；肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质；肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺乏，使糖原异生、分解发生障碍；色氨酸部分分解为烟酸，抑制(yzh)脂肪分解，减少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多；癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平。,第二十六页，共九十页。,红细胞增多(zn du)症机制,尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关：癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过多红细胞；肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长；缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因子相互作用，产生过量红细胞生成素；缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血，brownstein认为，肝硬化患者出现(chxin)红细胞增多是癌变的一个可靠指标，有助于肝癌的早期诊断。,第二十七页，共九十页。,高血钙,特 点：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同。临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏力，意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。机 制：由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游离出来；免疫细胞特别是单核细胞、单核巨噬细胞可合成和释放(shfng)具有溶骨作用的前列腺素,返回(fnhu),第二十八页，共九十页。,并发症,肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠(xiochng)静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。,返回(fnhu),第二十九页，共九十页。,实验室和其他(qt)检查,1、肿瘤标记物的检测2、影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管(xugun)造影3、肝穿刺活检,返回(fnhu),第三十页，共九十页。,甲胎蛋白（AFP）,肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发(f f)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP诊断肝细胞癌的标准为:(1)AFP大于400ug/L持续4周(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周(3)AFP由低浓度逐渐升高不降AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正常，考虑亚临床肝癌的可能肝细胞癌AFP阳性率为70%90%,第三十一页，共九十页。,-L-岩藻糖苷酶(AFU),超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌敏感性75%，特异性90%对AFP阴性(ynxng)肝癌及小肝癌其阳性率均在70%以上,第三十二页，共九十页。,-谷氨酰转移酶同工酶(-GT2),在原发性和转移性肝癌(n i)的阳性率可达90%,特异性达97.1%与AFP无关，在AFP低浓度或阴性时用在小肝癌中阳性率为78.6%,第三十三页，共九十页。,异常(ychng)凝血酶原(APT),放免(fn min)法测定AP,250ug/L为阳性阳性率为67%对亚临床肝癌有早期诊断价值,第三十四页，共九十页。,其他(qt),M2型丙酮酸激酶（M2-PYK）酸性(sun xn)同工铁蛋白（AIF）醛缩酶A（ALD-A）-抗胰蛋白酶（AAT）碱性磷酸酶同工酶(ALP-)5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5-NPDV),返回(fnhu),第三十五页，共九十页。,影像学B超,肝癌筛查的首先检查方法可显示直径为1cm以上(yshng)的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查,第三十六页，共九十页。,肝内多个(du)结节,第三十七页，共九十页。,肝内多个(du)结节,第三十八页，共九十页。,弥漫性肝癌(n i),第三十九页，共九十页。,小肝癌(n i)（箭头）,返回(fnhu),第四十页，共九十页。,影像学CT,可显示直径为2cm以上的肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率结合肝动脉(dngmi)造影（CTA)或注射碘油的肝动脉造影(lipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法,第四十一页，共九十页。,肝细胞癌,返回(fnhu),第四十二页，共九十页。,影像学MRI,MRI能清楚显示(xinsh)肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,第四十三页，共九十页。,磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理(bngl)证实为原发性肝癌,返回(fnhu),第四十四页，共九十页。,影像学选择性肝动脉(dngmi)造影,能显示直径(zhjng)1cm以上的癌结节，阳性率达90%手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围,第四十五页，共九十页。,肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，显示(xinsh)肝门水平肝动脉狭窄（箭头）,返回(fnhu),第四十六页，共九十页。,B超,CT,同一个病灶在不同(b tn)检查下表现,第四十七页，共九十页。,MRI,DSA,返回(fnhu),第四十八页，共九十页。,肝穿刺(chunc)活检,有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高(t go)了安全性和准确性腹腔镜剖腹探查,第四十九页，共九十