2022年医学专题—原发性系统性小血管炎.ppt

系统性血管炎,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides）分类(fn li)原发性和继发性原发性血管炎的分类目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,第一页，共三十五页。,系统性血管炎命名(mng mng)分类（Chapel Hill，1994）,大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型(dinxng)结节性多动脉炎）Kawasaki 病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192,第二页，共三十五页。,ANCAAnti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,抗中性粒细胞胞浆抗体1982年发现部分(b fen)原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具Wegeners granulomatosusMicroscopic polyangiitisChurg-Srauss syndrome,第三页，共三十五页。,由于(yuy)临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为ANCA相关性小血管炎Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis,第四页，共三十五页。,ANCA阳性(yngxng)小血管炎发生率,西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RA我国：不少见北京大学(bi jn d xu)肾脏病研究所近6年共新诊断400例,第五页，共三十五页。,内容(nirng),基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查(jinch)治疗原则,第六页，共三十五页。,病因学（etiology）,病因不清家族聚集倾向(qngxing)感染金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍环境因素硅药物丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪,第七页，共三十五页。,发病(f bng)机制（pathogenesis）,T细胞的作用肉芽肿形成Th1/Th2转换？体液(ty)免疫ANCANeutrophilANCA内皮细胞AECA,第八页，共三十五页。,内容(nirng),基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗(zhlio)原则,第九页，共三十五页。,美国(mi u)1990年分类诊断标准-Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润(jnrn)或空洞尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊断为WG,第十页，共三十五页。,美国1990年分类(fn li)诊断标准-Polyarteritis nodosa&Microscopic polyangiitis,体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清(xuqng)HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,第十一页，共三十五页。,美国1990年分类(fn li)诊断标准-Churg Strauss syndrome,哮喘(xiochun)史血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断,第十二页，共三十五页。,内容(nirng),基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查(jinch)治疗原则,第十三页，共三十五页。,ANCA相关(xinggun)小血管炎临床表现,非特异性症状发烧、乏力、体重下降全身多系统受累(shu li)肺受累头颈部受累肾脏受累其它脏器药物引起的ANCA相关小血管炎,第十四页，共三十五页。,肺受累(shu li)的表现,50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致(dozh)窒息易误诊为感染、肺水肿,第十五页，共三十五页。,头颈部受累(shu li)的表现,眼色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出耳渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）鼻鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大脓性或血性(xuxng)分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,第十六页，共三十五页。,小血管炎肾损害(snhi)临床表现,血尿、蛋白尿肾功能不全可缓慢发生可为急进(jjn)性肾炎多为非少尿性,易误诊(w zhn)为慢性肾衰竭,第十七页，共三十五页。,小血管炎肾损害(snhi)病理检查,免疫病理和电镜微量或阴性（pauci-immune）光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾间质-小管：炎症(ynzhng)细胞浸润，偶见肉芽肿,第十八页，共三十五页。,其他(qt)脏器受累,外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉(jru)痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道-食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎,第十九页，共三十五页。,临床应怀疑(huiy)ANCA相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行(pngxng)的贫血活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性,确诊(quzhn)手段,第二十页，共三十五页。,药物(yow)引起的ANCA相关小血管炎,常见药物(yow)丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎,第二十一页，共三十五页。,间接(jin ji)免疫荧光检查结果,郭晓慧等。中华(Zhnghu)医学杂志2003；83（11）：932-935,第二十二页，共三十五页。,PTU-ANCA靶抗原(kngyun),徐旭东等。中华(Zhnghu)内科杂志 2002;41(6):404-407,第二十三页，共三十五页。,PTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎PTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高最重要的治疗是停用 PTU内脏(nizng)受累可应用免疫抑制治疗临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性,徐旭东等。中华内科(nik)杂志 2002;41(6):404-407,郭晓慧等。中华(Zhnghu)医学杂志 2003:83(11):932-935,第二十四页，共三十五页。,内容(nirng),基本概念病因和发病机理(j l)ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则,第二十五页，共三十五页。,实验室检查(jinch),一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗(zhlio)，判断复发,第二十六页，共三十五页。,ANCA检测(jin c)方法,IIF法cANCA-WGpANCA-MPA抗原(kngyun)特异性ELISA法抗PR3抗体-WG抗MPO抗体-MPA,第二十七页，共三十五页。,已知的ANCA靶抗原(kngyun),第二十八页，共三十五页。,内容(nirng),基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗(zhlio)原则,第二十九页，共三十五页。,治疗(zhlio)（treatment）,诱导治疗（induction）：3-12个月维持治疗（maintenance）：1-2年不推荐(tujin)单独应用糖皮质激素,2003 UpToDate 6/03,第三十页，共三十五页。,诱导(yudo)治疗：糖皮质激素和CTX,强的松（prednisone）剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持(wich)0.5-1 年环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg d 上述剂量直到病情缓解months to one to two years,2003 UpToDate 6/03,第三十一页，共三十五页。,甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死新月体性(t xn)肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案(fng n),第三十二页，共三十五页。,血浆(xujing)置换疗法（plasma exchange）,合并(hbng)抗GBM抗体肺出血（pulmonary hemorrhage）,2003 UpToDate 6/03,第三十三页，共三十五页。,维持(wich)治疗,硫唑嘌呤（依木兰(m ln)，azathioprine）1.52.0 mg/kg/d糖皮质激素（corticosteroid）小剂量:prednisone 10 mg/d停用,2003 UpToDate 6/03,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,系统性血管炎。以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病(jbng)（vasculitides）。结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）。韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）。变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）。NeutrophilANCA内皮细胞。肌痛、无力、腿肌压痛。单神经炎，多发性单神经炎。发热、乏力、体重下降。停用,第三十五页，共三十五页。,