2022年医学专题—危重病人病情观察要点.pptx

危重病人病情观察(gunch)要点,绵阳市八医院(yyun)邱莲花,第一页，共四十三页。,1,一、病情观察的概念及意义二、病情观察的基本方法三、危重病人病情观察的主要(zhyo)内容,学习(xux)目录,第二页，共四十三页。,2,一、病情(bngqng)观察的概念和意义,第三页，共四十三页。,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息(xnx)过程。,3,一、病情观察(gunch)的概念和意义,第四页，共四十三页。,4,及时发现病情变化为治疗(zhlio)护理提供科学依据,病情(bngqng)观察的意义,一、病情(bngqng)观察的概念和意义,第五页，共四十三页。,5,视诊：营养、意识 体位、姿势触诊：包块叩诊：心肺(xn fi)腹听诊：心肺腹嗅诊：特殊气味,（一）直接(zhji)观察法,二、病情观察的基本(jbn)方法,第六页，共四十三页。,（二）间接(jin ji)观察法,通过与医生、家属的交流及相关(xinggun)实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。,6,二、病情观察的基本(jbn)方法,第七页，共四十三页。,三、危重病人病情(bngqng)观察要点,（一）一般情况的观察（二）特殊(tsh)系统的观察（三）各管路的观察,7,第八页，共四十三页。,8,1.面容与表情(bioqng)（1）急性病容：急性感染性疾病（2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核（3）肝病面容（4）肾病面容（5）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（6）苦笑面容：破伤风,（一）一般(ybn)情况的观察,第九页，共四十三页。,2.体位被动体位：极度衰竭或意识丧失者强迫体位：强迫仰卧位：急性腹膜炎 强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全者 辗转体位：胆石症、肾绞痛 角弓反张(jio gng-fnzhng)位：破伤风及小儿脑炎,（一）一般(ybn)情况的观察,第十页，共四十三页。,3.皮肤与粘膜（1）颜色 苍白：休克、虚脱 发红：发热性疾病或CO中毒 发绀：心肺(xn fi)疾病、亚硝酸盐中毒 黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病变,11,（一）一般情况(qngkung)的观察,第十一页，共四十三页。,3.皮肤与粘膜（2）皮下出血 瘀点：出血斑点(bndin)直径5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起,（一）一般情况(qngkung)的观察,第十二页，共四十三页。,3.皮肤与粘膜（3）水肿 轻度：仅发生于眼睑、胫骨前 及踝部皮下组织 中度：全身疏松组织均有水肿 重度：低垂部位皮肤紧张发亮(f lin)甚至有体液渗出,（一）一般(ybn)情况的观察,第十三页，共四十三页。,14,1、神经系统(shnjngxtng)的观察,(1）意识(y sh),（二）特殊系统(xtng)的观察,第十四页，共四十三页。,15,（2）瞳孔(tngkng)的观察,（二）特殊系统(xtng)的观察,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆，遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情(bngqng)危重或深昏迷,1、神经系统的观察,第十五页，共四十三页。,16,双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒(zhng d)；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,（二）特殊(tsh)系统的观察,（2）瞳孔(tngkng)的观察,1、神经系统的观察,第十六页，共四十三页。,17,2.循环系统(xnhun xtng)的观察,(1)心率（heart rate）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒(zhng d)等。HR100次/分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。,（二）特殊(tsh)系统的观察,第十七页，共四十三页。,18,2.循环系统(xnhun xtng)的观察,(2)心律（rhythm of the heart）：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是心房颤动和期前收缩。心电图表现(bioxin)如下：,（二）特殊(tsh)系统的观察,第十八页，共四十三页。,19,正常(zhngchng)心电图,第十九页，共四十三页。,20,心律失常(xn l sh chn),房颤、早搏、心动(xn dn)过缓、心动(xn dn)过速,正常(zhngchng)。,第二十页，共四十三页。,21,2.循环系统(xnhun xtng)的观察,(3）脉搏：节律异常 脉搏短绌(dun ch)：常见于心房纤颤。记录方式为心率/脉率 如110次/82次/分钟,（二）特殊系统(xtng)的观察,第二十一页，共四十三页。,22,2.循环系统(xnhun xtng)的观察,(4）血压(xuy)影响血压增高干扰因素 气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便 体位变换 部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。“四定”很重要！,（二）特殊系统(xtng)的观察,第二十二页，共四十三页。,23,2.循环系统(xnhun xtng)的观察,(5)中心静脉压/CVP：是反映循环血量及右心功能的重要指标。CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。,（二）特殊(tsh)系统的观察,第二十三页，共四十三页。,24,3.呼吸系统(h x x tn)的观察,(1）深度异常(ychng)深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,（二）特殊系统(xtng)的观察,第二十四页，共四十三页。,25,3.呼吸系统(h x x tn)的观察,(2）频率(pnl)异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等,（二）特殊系统(xtng)的观察,第二十五页，共四十三页。,26,3.呼吸系统(h x x tn)的观察,(3）呼吸困难(h x kn nn)吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,（二）特殊(tsh)系统的观察,第二十六页，共四十三页。,27,3.呼吸系统(h x x tn)的观察,(4)正确判断(pndun)痰色异常：黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管炎 铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）红色血痰-肺结核、肺脓肿、肺癌 红色泡沫样痰-急性左心衰竭 灰黑色痰-烟尘吸入 黄绿色痰铜绿假单胞菌感染,（二）特殊(tsh)系统的观察,第二十七页，共四十三页。,28,3.呼吸系统(h x x tn)的观察,（5）动脉血氧分压 是肺换气功能的重要(zhngyo)指标，正常值为80-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧（6）血氧饱和度 正常值为95-100%。,（二）特殊系统(xtng)的观察,第二十八页，共四十三页。,29,4.泌尿系统(m nio x tn)的观察,(1)尿量异常多尿：尿崩症、糖尿病等。注意监测血压以防血容量不足;监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意：应及早(jzo)进行透析治疗，监测血钾。,（二）特殊(tsh)系统的观察,第二十九页，共四十三页。,30,4.泌尿系统(m nio x tn)的观察,(2）尿色异常(ychng)血尿：尿呈洗肉水色。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。胆红素尿：尿呈黄褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。脓尿：泌尿系感染,（二）特殊系统(xtng)的观察,第三十页，共四十三页。,31,4.泌尿系统(m nio x tn)的观察,(3）气味异常 新鲜尿有氨臭味(chu wi)，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4)常见的排尿形态异常 尿失禁 尿潴留,（二）特殊系统(xtng)的观察,第三十一页，共四十三页。,32,5.体温(twn)的观察,(1）体温过高 低热 37.338 0C 中等(zhngdng)热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上,(2）体温过低 轻度(qn d)3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C,（二）特殊系统的观察,第三十二页，共四十三页。,33,6.血液系统(xtng)的观察,观察牙龈、鼻腔、针眼(zhnyn)处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测,（二）特殊系统(xtng)的观察,第三十三页，共四十三页。,34,7.水、电解质、酸碱平衡(pnghng)观察,准确记录(jl)出入量至关重要!,（二）特殊(tsh)系统的观察,第三十四页，共四十三页。,35,8.消化系统(xiohu xtng)的观察,（1）腹痛(f tn)部位：中上腹？右上腹？左下腹？下腹痛？右下腹？,（二）特殊系统(xtng)的观察,第三十五页，共四十三页。,36,8.消化系统(xiohu xtng)的观察,（2）呕吐：上消化道梗阻，粪臭味（3）呕血：颜色(yns)、量，周围循环衰竭。（4）便血：柏油样便-上消化道出血 鲜红或暗红-下消化道出血（5）腹泻：（6）便秘：肠梗阻,（二）特殊(tsh)系统的观察,第三十六页，共四十三页。,（三）各管路(un l)的观察,1.胃管（1）判断导管(dogun)正确位置（2）病人的体位（3）胃肠减压时观察引流液 的量及颜色,第三十七页，共四十三页。,（三）各管路(un l)的观察,2.尿管（1）导尿管是否脱出、受压（2）定时(dn sh)更换集尿袋，及时 倾倒尿液，记录尿量，防止尿液返流。（3）颜色、气味、透明度,第三十八页，共四十三页。,39,3.中心静脉(jngmi)插管的护理,（1）穿刺点（2）周围皮肤(p f)（3）固定（4）通畅,（三）各管路(un l)的观察,第三十九页，共四十三页。,40,4.各伤口(shngku)引流管,（1）通畅(tngchng)（2）引流液性质、颜色、量（3）固定,（三）各管路(un l)的观察,第四十页，共四十三页。,小结：（一）一般情况的观察 面容与表情 体位 皮肤与粘膜（二）特殊(tsh)系统的观察 神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、酸碱平衡、消化系统（三）各管路的观察 胃管 尿管 深静脉导管 伤口引流管,第四十一页，共四十三页。,谢 谢！,42,第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,危重病人病情观察要点。即护理人员在工作中积极启动视、听、。（2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核。如110次/82次/分钟。部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。深度呼吸是一种(y zhn)深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种(y zhn)浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。42,第四十三页，共四十三页。,