2022年医学专题—单纯性下肢静脉曲张概述.ppt

单纯性下肢(xizh)静脉曲张,大头(dtu)医生,编辑整理,第一页，共三十二页。,英文名称,simplex varicose veins of lower extremity,第二页，共三十二页。,别名(bimng),lower extremity varicose veins,第三页，共三十二页。,类别(libi),普通外科/脉管疾病(jbng)/静脉疾病/下肢静脉瓣关闭不全,第四页，共三十二页。,ICD号,I83,第五页，共三十二页。,概述(i sh),单纯性下肢静脉曲张(simplex varicose veins of lower extremity)即下肢浅静脉瓣膜关闭不全，其病变范围包括大隐(d yn)静脉、小隐静脉及其分支。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。,第六页，共三十二页。,流行病学(li xn bn xu),目前(mqin)没有相关内容描述。,第七页，共三十二页。,病因(bngyn),先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等，均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜结构不良的情况下，可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织(zzh)，血液反流可引起静脉增长增粗，出现静脉曲张。由于下肢静脉压的增高，在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加，产生色素沉着和脂质硬化。由于大量纤维蛋白原的堆积，阻碍了毛细血管与周围组织(zzh)间的交换，可导致皮肤和皮下组织(zzh)的营养性改变。,第八页，共三十二页。,发病(f bng)机制,静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达2026.7kPa，由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持，而仅为皮下的疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁本身薄弱，因此导致静脉的增长、变粗，出现静脉曲张。Barnandl和Browse的研究(ynji)表明，在下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区，有大量的毛细血管增生。,第九页，共三十二页。,发病(f bng)机制,并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大，导致渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的大量漏出，而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降，于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘，阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现(chxin)了营养性变化。,第十页，共三十二页。,临床表现,1.临床症状 发病初期，因静脉外膜感受刺激，病人多有酸胀不适和疼痛的感觉，其疼痛的性质多为钝痛，同时有肢体沉重感，容易(rngy)疲劳乏力。病人多在久立或午后感觉加重，而在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时，则明显减轻，有时可伴有小腿肌肉痉挛现象。部分病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲，尤以小腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者，在小腿，特别是踝部皮肤常出现营养性改变，包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，有时可并发出血及血栓性静脉炎。,第十一页，共三十二页。,临床表现,值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿，即使存在也仅位于踝部、足背部，比较轻微。如合并有严重的下肢(xizh)水肿，则应想到其他原因，如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形形形成等。2.体检(1)叩击试验：在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隐静脉主干，由于有较厚的皮下脂肪覆盖，静脉曲张情况往往不易被肉眼看到。此时，可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时，医生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉，同时以左手轻轻触压腹股沟的大隐静脉入口部，其冲击感可传导至左手时，即表示膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。,第十二页，共三十二页。,临床表现,(2)静脉瓣膜功能试验(改良勃托试验，Brodie-Trendelenburg试验)：患者仰卧，抬高下肢，使曲张静脉内血液排空(pi kn)，将止血带缠缚于腹股沟下方，压迫大隐静脉，并以拇指于腘窝处压迫小隐静脉近端，然后嘱病人站立，观察浅静脉的充盈程度和速度(图1)并进行如下检查：如放开止血带(不放松拇指)时，静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣关闭不全；如只放松拇指(不放开止血带)，静脉顿时充盈，则表示有小隐静脉瓣膜失效。如果两者均不放松，而排空的静脉半分钟内顿时充盈，则表示有深组和浅组静脉间的交通静脉瓣膜关闭不全。,第十三页，共三十二页。,临床表现,(4)深静脉通畅试验(Perthes试验，又称踢腿试验)：嘱患者取立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静脉充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好，为阴性。反之，曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适，即为深层静脉栓塞(shuns)的表现，为阳性。另外，也可作裹腿试验，先抬高下肢，排空静脉血后，用绷带加压包裹小腿，嘱患者自由行走23h，若胀痛感减轻，则说明深层静脉通畅。,第十四页，共三十二页。,并发症,1.血栓性静脉炎 曲张静脉内血流缓慢，易形成血栓并发非感染性炎症。有时也可因足部细菌入侵造成感染性炎症。病人腿部出现红肿、发热，静脉呈条索状，触之疼痛。应嘱病人卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，并应用青霉素、头孢菌素等抗感染治疗。局部可湿敷75%乙醇或50%硫酸镁。待炎症控制后，行手术治疗。2.溃疡(kuyng)踝上足靴区为静脉压较高的部位且有恒定的穿通静脉，皮肤营养状况差，一旦破溃会引起难愈性溃疡(kuyng)，常并发感染。,第十五页，共三十二页。,并发症,治疗包括卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，抗感染治疗等。由于静脉曲张性溃疡很难自愈，因此一旦感染控制且溃疡面肉芽组织新鲜时，应适时手术，必要时可行溃疡植皮术。3.出血 曲张静脉管壁较薄，轻微外伤可致破裂出血且较难自行停止(tngzh)。应抬高患肢并用弹力绷带加压包扎，必要时可予缝扎止血，以后再作手术治疗。,第十六页，共三十二页。,实验室检查(jinch),目前没有相关(xinggun)内容描述。,第十七页，共三十二页。,诊断(zhndun),下肢(xizh)浅静脉曲张具有明显的形态特征，诊断并不困难，通过叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全面了解病情，为确定治疗方案提供依据。,第十八页，共三十二页。,鉴别(jinbi)诊断,原发性下肢浅静脉曲张与下列疾病相鉴别。1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全均继发有下肢浅静脉曲张，但其临床表现比较重，患者久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀，作下肢浅静脉测压时，站立活动后压力下降率减少，一般在30%以内，最可靠的鉴别检查方法是下肢静脉造影检查。2.下肢深静脉血栓形形形形成后遗综合征 下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性症状表现。病程早期，患者出现肢体均匀一致性肿胀，疼痛伴有发热，检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛，向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛(Homans氏征阳性)，此时下肢深静脉被血栓阻塞，形成回流障碍，Perthes试验呈阳性改变，病程后期，血栓机化后再通，静脉瓣膜遭破坏，演变成倒流性病变，患者表现为下肢浅静脉曲张，下肢水肿，站立时下肢皮肤发红或发绀，并有肢体沉重发胀或酸痛(suntng)感及营养性变化，可继发患肢淋巴水肿，此时与原发性深静脉瓣膜功能不全难于鉴别，深静脉造影则有助于明确诊断。,第十九页，共三十二页。,鉴别(jinbi)诊断,3.动静脉瘘 多发生在外伤尤其是贯通伤以后，偶尔亦有先天者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音，其近端肢体增粗发热，多毛易出汗，远端肢体则发凉并可出现水肿。抬高肢体时，下肢曲张静脉内血液不易排空，静脉压明显增高，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。4.静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trnaunay综合征)本病因先天性动静脉沟通或先天性静脉畸形(深静脉受压，高度狭窄或闭塞)引起。静脉曲张较广泛，不限于大隐或小隐静脉的主干，往往在大腿外侧，后侧也有明显静脉曲张，患肢常铰健侧增粗增长(zngzhng)，尚有大片的红褐色血管痣样变化，有人称为“葡萄酒斑”。,第二十页，共三十二页。,鉴别(jinbi)诊断,根据(gnj)以上三联征，鉴别较易。,第二十一页，共三十二页。,治疗(zhlio),单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬化剂治疗。1.保守治疗 对于大部分病人保守治疗效果不满意，仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人；而对于下肢静脉性溃疡者，则有一定(ydng)疗效。(1)一般 病人适当卧床休息，避免久站，休息时抬高患肢：坐位时足高于膝，卧位时足高于心脏。(2)加压 在行走或站立时采用加压治疗可降低下肢浅静脉高压，同时可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性，减轻下肢酸胀和水肿。,第二十二页，共三十二页。,治疗(zhlio),通常根据病变范围选用合适的弹力袜。弹力袜的压力一般为45.33kPa(3040mmHg)，压力梯度自下而上递减。在无弹力袜的情况下可采用弹力绷带，但缠绑压力较难掌握。应注意(zh y)的是，在同时伴有下肢缺血表现时，禁忌使用。(3)药物 药物治疗仅适用于减轻症状及促进溃疡愈合，对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类较多，有降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷；改善血液流变学药物如己酮可可碱；改善微循环药物如前列腺素E1等，但总体来说，疗效并不理想。,第二十三页，共三十二页。,治疗(zhlio),2.手术治疗 对于下肢浅静脉(jngmi)和穿通静脉(jngmi)瓣膜功能不全且深静脉(jngmi)通畅者，可行手术治疗。手术应采取微创手段剥脱曲张静脉(jngmi)并消除引起下肢浅静脉(jngmi)高压的原因股静脉或穿通静脉血液反流。根据病人情况，有多种术式供选择：大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱；大隐静脉高位结扎曲张静脉硬化剂注射；单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的病人术前检查发现大隐静脉有反流现象，因此目前较多提倡采用的是大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术。,第二十四页，共三十二页。,治疗(zhlio),(1)术前准备：术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉。如条件许可，可行多普勒超声标记穿通(chun tn)静脉。(2)麻醉：采用腰麻或硬膜外麻醉。(3)手术步骤：取仰卧位，患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧足趾。自足背向上驱血，将驱血带缚于大腿中段。于腹股沟皮纹下方0.51cm处作平行切口45cm，此切口便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹上方1cm处平行切口，便于显露隐-股静脉交界点。,第二十五页，共三十二页。,治疗(zhlio),切开浅筋膜，显露大隐(d yn)静脉主干后结扎各属支，距隐-股静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉，近端结扎并缝扎。术中应注意解剖层次，正确辨认大隐静脉和股静脉，如遇股静脉损伤，应及时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm，过长可能残留属支导致复发，过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张，可于腘窝处做横切口，显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处切断结扎。向远端大隐静脉内插入剥脱器至膝关节附近引出，将静脉残端缚于剥脱器头部，慢慢抽出。,第二十六页，共三十二页。,治疗(zhlio),治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈，细针穿刺静脉后改平卧位，患肢45抬高以利排空静脉。对直径(zhjng)为38mm的曲张静脉，可选用5%鱼肝油酸酸钠、0.5%1.0%十四烷基硫酸钠或23.4%高渗盐水，对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减半。每处注入0.51ml硬化剂并观察有无疼痛或烧灼感等硬化剂外渗表现，一旦发生，应立即停止注射。每处注射完毕1min后，局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎至最高注射点上方10cm，并可加穿弹力袜。,第二十七页，共三十二页。,治疗(zhlio),术后即应鼓励病人主动活动，避免持久站立。加