2022年医学专题—医院评审方法.ppt

医院评审(pn shn)方法,刘亚平2013-3-4,第一页，共五十一页。,1、三甲医院(yyun)评审基本方法,第二页，共五十一页。,1.1 评审(pn shn)方法追踪方法学,追踪方法(fngf)的内容：个案追踪法系统追踪法,追踪(zhuzng)方法的原则：系统性 Systems逻辑性 logic一致性 Consistence整合性 Integra,第三页，共五十一页。,1.2 评审(pn shn)方法追踪方法学,第四页，共五十一页。,1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊(tsh)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全,手术(shush)管理,核对(h du)制度,团队与沟通,院感管理,药品管理,不良事件管理,应急管理,患者权益,1.3 评审核心目标安全,第五页，共五十一页。,第六页，共五十一页。,2.1 绘制(huzh)路线图：医疗组、护理组、管理组,外科ICU 手术室ICU 药品(yopn)追踪内三科药房内三科核医学科,内科CCU急诊科感染追踪检验科、CCU、供应(gngyng)室介入室内三科（介入手术患者）门诊,护理内科主线,医疗外科主线,管理环境设备主线,电梯机房、楼顶制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、安全通道中心供应室、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核医学科、检验科、血库超声科、门诊、病案室信息部,第七页，共五十一页。,时间：主要在第一天收集信息渠道第一次会议：院长报告(bogo)资料：制度、法规及其他文件上午1小时初步个案追踪特点：面宽！所有看到的情景所有见到的人,2.2 初步(chb)检查,第八页，共五十一页。,确定具体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核”：按部门作抽样调查“纵向审核”按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费(shu fi)的等候时间和服务质量。系统追踪,2.2 初步(chb)检查,第九页，共五十一页。,2.2 初步(chb)检查-病区的初步检查,走廊(zulng)病房护士站治疗室抢救室,换药室设备间污物间仓库(cngk)医生办公室,边看 边问 边听 边记收集数据找问题,第十页，共五十一页。,天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟(jn yn)标志平车和轮椅位置，氧气设备,病区的初步检查(jinch)-走廊,第十一页，共五十一页。,天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口床（高低、卧位）凳子帘子治疗(zhlio)带：湿化瓶、插座、呼叫铃卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门逃生图,病区的初步检查(jinch)-病房,第十二页，共五十一页。,电脑、打印机、病案柜患者信息板桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度(u zhn zh d)抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？,病区的初步(chb)检查-护士站,第十三页，共五十一页。,墙：张贴什么？（规程(guchng)？）桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？冰箱：放什么药？温度测量与记录药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）,病区的初步(chb)检查-护士站,第十四页，共五十一页。,床：高低（跌倒）、卧位氧气除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿(xio r)？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？柜子：设备管理输液吊塔,病区的初步(chb)检查-抢救室,第十五页，共五十一页。,案例：抢救(qingji)车中的药物不统一！,抢救车中的药物(yow)没有按照统一的方法保存，具体如下：一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。,病区的初步检查(jinch)-案例,第十六页，共五十一页。,第十七页，共五十一页。,3.1 个案(n)追踪为系统追踪打基础！,特点：水平状-横断面-起浮式以患者角度对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人每个流程每个项目(xingm)每件事情每个操作,以标准(biozhn)为轴心！,第十八页，共五十一页。,患者选择原则：本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日(r)出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。,3.1 个案(n)追踪方法,第十九页，共五十一页。,自由选择检查起点：以刚住院(zh yun)为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。,3.1 个案追踪(zhuzng)方法,第二十页，共五十一页。,3.1.1 个案(n)追踪案例（护理组）,见,人,就,问,见,事,就,查,人员(rnyun)资质,制度(zhd),药,院感,环境,设备,设备,第二十一页，共五十一页。,3.1.1 案例(n l)（护理组）关注点,第二十二页，共五十一页。,3.1.1 案例(n l)（护理组）关注点,第二十三页，共五十一页。,3.1.1 案例(n l)（护理组）关注点,第二十四页，共五十一页。,3.1.1 案例(n l)（护理组）关注点,第二十五页，共五十一页。,病区仪器(yq)设备情况,是否处于备用(biyng)状态,检测及维护记录是否(sh fu)完善,员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等,抢救车管理,3.1.1 案例（护理组）关注点,第二十六页，共五十一页。,您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况？如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗(hu lio)、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？,检查中常询问(xnwn)护士的问题,第二十七页，共五十一页。,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径(tjng)？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？,检查(jinch)中常询问患者的问题,第二十八页，共五十一页。,3.1.1 个案追踪(zhuzng)（护理组）CCU（1）到CCU护理站,与护士长交流，询问(xnwn)科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？收治标准（要求看文件）？病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到CCU，病人到CCU后是由谁来负责诊治？CCU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。,第二十九页，共五十一页。,先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工(h n)满意与否等？,3.1.1 个案追踪(zhuzng)（护理组）CCU（2）到患者床旁,第三十页，共五十一页。,查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件(wnjin)），问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；,3.1.1 个案追踪(zhuzng)（护理组）CCU（3）到护士站,第三十一页，共五十一页。,提问护士，患者入院后医生开立(ki l)哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？,查看呼吸机使用情况（要求(yoqi)提供使用呼吸机相关文件）；查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？,3.1.1 个案追踪（护理(hl)组）CCU（3）到护士站,第三十二页，共五十一页。,查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？是药师还是(hi shi)护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；,3.1.1 个案(n)追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,第三十三页，共五十一页。,3.1.1 个案(n)追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度(wnd)监控表，问其含义是什么？,打开(d ki)抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？,第三十四页，共五十一页。,检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程(guchng)，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,3.1.1 个案(n)追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,第三十五页，共五十一页。,入门后首先检查库房的喷水头是否被遮挡(zhdng)；询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。,3.1.1 个案(n)追踪（护理组）CCU（5）CCU库房,第三十六页，共五十一页。,3.1.1个案(n)追踪（护理组）点评,选择优先关注内容：一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估(pn)）；护理计划；健康宣教。二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,第三十七页，共五十一页。,地点：ICU，查一份病案（电子病历）。先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：写病历医生、手术医生、麻醉医生等；时间药物过敏；院前用药(yn yo)、入院用药(yn yo)；诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；知情同意书关注医生能不能看到护士的护理评估？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？,3.1.2 个案(n)追踪案例（医疗组）,第三十八页，共五十一页。,核实患者、护理记录、病案是否一致针对患者：提问为主门诊：住院过程，交待事项院外诊断过程，用药和治疗经过住院时患者权利诊疗过程知情同意问诊断、手术诊断问检查结果问用药、注意事项护理评估(pn)（跌倒、营养、疼痛）健康教育,个案追踪(zhuzng)技巧,第三十九页，共五十一页。,先查护理记录、再查医生病历针对护理记录：知情同意患者评估心理、文化、跌倒、营养、自理能力麻醉、手术诊疗规范(gufn)、指南、临床路径镇静、疼痛临床药物试验药品院内感染四个重点环节抗生素预防用药,个案追踪(zhuzng)技巧,第四十页，共五十一页。,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；同部门医疗护理之间的配合(pih)及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。,3.1.4 个案追踪评价(pngji)重点：,第四十一页，共五十一页。,对应评审(pn shn)标准药品管理和使用 感染预防与控制质量改进与患者安全设施管理与安全,3.2 系统追踪(zhuzng)以标准为核心！,第四十二页，共五十一页。,针对医护人员提问：医院外