2022年医学专题—医患沟通与知情同意.ppt

,医教部陈少臣主任(zhrn)2012.,第一页，共四十三页。,知情(zh qng)同意的美丽过去,知情同意书最早可追溯到1914年美国的一个案例，该案例因在案件的论述中给出了患者对其身体决定权的思考和回答，在历史上留下浓墨重彩的一笔：一个饱受椎体疼痛折磨的患者，找到医师要求(yoqi)手术。医师告诉患者手术可能导致死亡，但患者宁愿冒死亡的危险也不要再忍受病痛。手术实施后，患者没有死亡，但却造成了截瘫。患者于是将医师告上法庭，并表示截瘫对于他来说比死亡更难以接受，如果知道有这样的结果就不会接受手术。最终法官判医师败诉，并在论述中这样写道：“医疗行为的开展，患者和医师谁有决定权？”，法官的回答是“一个心智正常的人，有权决定如何处理自己的身体。”虽然没有出现任何“知情同意”的字眼，却给出了“无论医师实施什么治疗，患者都有决定权”的理念。1957年，美国正式将“知情同意”引入医疗诉讼领域，形成了“知情同意”理论。“知情同意”随着西医的引进乘风破浪来到中国。向患者交代病情及签署知情同意书也逐渐成为我国医疗界一些医师的习惯，但一直没有把这种程序上升到法律的层次。1994年，医疗机构管理条例才给了“知情同意”一个明确的规定，2010年7月1日起执行的中华人民共和国侵权责任法第七章第五十五条中，最终把签署知情同意书确定为医务人员在诊疗活动中应尽的义务。,第二页，共四十三页。,必要性和重要性,医务人员的义务(yw)患者的知情权,医务人员的自我(zw)保护,防止(fngzh)风险转移,依法行医,医患沟通与知情同意的必要性和重要性,首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与 患者沟通的机会，达成彼此的理解。其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。,第三页，共四十三页。,法律依据,第四页，共四十三页。,法 律 依 据,医疗机构管理条例执业医师法医疗事故处理条例病历书写规范等都有规定，依照“上位法优于下位法、新法优于旧法”原则，近两年都以中华人民共和国侵权责任法(2010年7月1日起)第七章为依据：中华人民共和国侵权责任法第七章 医疗损害责任 有关(yugun)规定如下：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（说明：即无论是否违法，是否医疗事故，医务人员的过错是缘于技术原因还是责任原因，只要医疗机构及其医务人员有过错且患者受到损害就得赔偿。同时，改变了以往实行“举证责任倒置”，即完全由医疗机构举证证明自己“清白”才能免责的做法，转为必须由患者证明在诊疗活动中医疗机构有过错，使患者受到损害。）,第五页，共四十三页。,法 律 依 据,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊(tsh)检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（说明：侵权责任法的出台对知情同意提出了更高的要求：在诊疗活动中向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，是医务人员的义务，患者的权利。）第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第六页，共四十三页。,法 律 依 据,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关(yugun)诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（说明：即只要有违法、违规、以及不遵守有关诊疗规范；伪造、篡改、销毁、或者不能提供病历资料，就推定医疗机构有过错。）,第七页，共四十三页。,法 律 依 据,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（说明：要病家签字为证，或取得患方不配合的其它证据。）（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以(nny)诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（说明：即虽有上述三种免责的情况，如医院有过错，仍应承担与医院过错有关部分的责任。）,第八页，共四十三页。,法 律 依 据,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱(yzh)单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者 未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。（说明：有较大风险，费用高的检查要事先要征得同意，让患方认为是必要的。）,第九页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,第十页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,一、医患沟通四个要素：1、信息的告知 妇产科是医疗纠纷最多的科室(ksh)之一，妇产科医生更应该履行告知义务。应该在孕检过程中增加告知环节，通过日常的诊疗的多次告知，逐渐让产妇和亲属了解关于自然分娩与剖腹产的相关知识，而不至于在临产时对医生告知感到太突然。,履行告知义务的四方面实质性内容：（1）对患者病情的告知（2）拟采取医疗(ylio)措施的告知（3）医疗风险的告知（4）医疗费用等其他事宜的告知,第十一页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,在采取治疗措施前，应该首先告诉患者目前的病情；其次告诉患者对于这种疾病有几种可供选择且疗效(lioxio)较好以及目前本院医生能开展的治疗手段；再次告诉患者每一种治疗手段的利弊和可能存在的风险；最后，以一名医生的良知和职业道德向患者推荐最科学、最合理的治疗方案，然后由患者做出选择。（一定要如实地告诉患者及其近亲属，不要有所遗漏和隐瞒。如因保护性医疗的需要，医生可对信息进行选择，将需要对患者隐瞒的信息告知其近亲属。）,2、信息的理解 即将信息告知后，要根据病人的理解接受能力，深入浅出地进行耐心解释，尽量让病人理解他的病情和医生(yshng)的建议。,第十二页，共四十三页。,医患沟通与知情(zh qng)同意,3、同意的能力 即如果病人不具有同意的能力，要取得其近亲属或监护人的同意4、自由表示的同意 即病人在表示同意时不受外界的压力和干扰。（如过分夸大病情和风险，夸大医院的技术和设备能力等）四个要素缺一不可！沟通的目的是要让病人在充分知情并最大限度理解的基础上对医生的医学(yxu)建议同意或选择同意。,第十三页，共四十三页。,医患沟通与知情(zh qng)同意,2、医生的沟通能力亟待提高 在医患沟通的过程中，医生的态度要诚恳、和蔼，要有帮助病人减轻痛苦的愿望和姿态，切忌态度生硬，急于求成。沟通内容常带有专业性，医生要起引导主导作用。要让患者了解，医学不是万能的，医疗过程都是有风险的，风险需要共同面对。更要让患方感觉到，医患双方(shungfng)是平等的，医生需要患者和家属的配合和支持，让患者尽快康复是医患双方(shungfng)共同愿。（只有心里想着病人，你才会对他所患疾病采取更加科学合理的治疗；只有你心里装着病人家属，你才会感同身受地为病家着想，理解他们内心的纠结与痛楚。你才会愿意在沟通时多一点同情心，多一点耐心。）,第十四页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。沟通要的是结果，而不是形式(xngsh)！（如果你沟通过了，可是病人、家属仍然没有理解，甚至还有误解，那是不是和没有沟通一个样？有时知情同意书的内容还是空白的时候病人家属已经提前把名字都签好了，这种只签字不沟通，流于形式的同意书效果可想而知。还会使患方产生被忽悠的感觉，反而对医院更加不信任。）,第十五页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,3、知情同意 临床(ln chun)上的知情同意分为两种形式：一种是一般的医疗行为，只要对患者进行告知，推定患者同意，无需书面签字；另一种是特殊检查、特殊治疗和手术等，必须向患者交代将采用哪种治疗方式、目的是什么、有哪些风险、可能给患者造成的损伤等。,第十六页，共四十三页。,医患沟通(gutng)与知情同意,签署同意书是医生履行法律义务的过程，是对患方合法权益的保障。知情同意书是医师帮助患者实现选择权的一种方式，同时也是一种凭证患者接受或拒绝治疗的凭证。知情同意书书中不要设定一些让患者看起来更像霸王(bwng)条款的内容。不要让将要开始治疗的患者产生挥之不去的恐惧感。应重视知情同意书的人文倾向。,第十七页，共四十三页。,有关授权委托书、知情同意书、告知(o zh)书的几个问题,第十八页，共四十三页。,一、授权(shuqun)委托书,第十九页，共四十三页。,1、制定授权委托书的目的:保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。（北京(bi jn)例子）2、授权委托书适用于:患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况。无完全民事行为能力的患者本人不能签署授权委托书，应由其监护人负责。因保护性医疗措施而不适宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。术中可能更改手术方案，患者无法亲自补充签署知情同意书，需近亲属代签字。,授权(shuqun)委托书,第二十页，共四十三页。,3、授权委托书格式 授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定。因生命权、健康权为患者(hunzh)的基本民事权利，故患者(hunzh)授权委托书应属特别授权。,授权(shuqun)委托书,授权(shuqun)委托书,第二十一页，共四十三页。,4、代理权限：全权代理签署所有知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利。签署部分知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝之中的部分权利，应具体填写明被授权人可代理执行哪些权利。授权委托书要求由授权人（患者）亲笔签名、被授权人签名（可为1人或2人），并注明被授权人和授权人的关系。（签署委托授权书的被授权人原则上应与联系人一致）。只有(zhyu)被授权人签名而无授权人签名的授权书无效。经治医师见证签署授权委托书，也要签字。被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,授权(shuqun)委托书,第二十二页，共四十三页。,二、知情(zh qng)同意书,知情同意书实际上是医患沟通过程的记录(jl)和凭证,第二十三页，共四十三页。,（一）知情同意书的分类 各医院都制定了常用病种的格式化的知情同意书。北京大学人民医院设计的知情同意书因其本身透出的“人文气息(qx)”而受到卫生部的推荐。对未制作格式化知情同意书和一些比较简单的医患沟通过程和内容，可在病程记录中记载后请患方书写意见并签名。1、治疗方案知情同意书(如在院分娩知情同意书、阴道分娩知情同意书授权医师在必要时使用产程干预措施或施行助产术等)2、特殊检查（治疗）知情同意书（如宫腔镜、造影、腹穿等）,知情(zh qng)同意书,第二十四页，共四十三页。,特殊检查（治疗）：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情(bngqng)危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。3、输血治疗同意书 4、手术知情同意书 5、麻醉知情同意书等,知情(zh qng)同意书,第二十五页，共四十三页。,（二）知情同