2022年医学专题—全身炎症反应综合征多器官功能不全-新疆医科大学.ppt

全身(qun shn)炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（SEPSIS）感染性休克（Septic Shock）基于2012版,新疆医科大学第一(dy)附属医院儿科中心重症医学科 阿布来提,第一页，共七十一页。,全身炎症(ynzhng)反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）,第二页，共七十一页。,概 念,SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的非特异/特异性免疫炎症反应)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（SCCM），芝加哥联合(linh)会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准,第三页，共七十一页。,病 因,其他(qt),创伤(chungshng),烧伤(shoshng),胰腺炎,菌血症,其他,病毒,寄生虫,真菌,感染,脓毒症,SIRS,SIRS的病因及与Sepsis关系,感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%,第四页，共七十一页。,特 征,致病因素（感染(gnrn)，非感染(gnrn)）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征,第五页，共七十一页。,机 制,机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反应系统(xtng)和抗炎症系统(xtng)的严重失衡，SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱,第六页，共七十一页。,炎症(ynzhng)介质,1 致炎因子-harm or help?TNF、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL134 其他(qt)核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：反映不同炎性反应的进程 CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1（MIP-1）,第七页，共七十一页。,体内(t ni)炎症因子的产生与时间曲线,血浆炎症(ynzhng)因子浓度,时间(shjin),第八页，共七十一页。,炎症细胞(xbo)活化（Activation of inflammatory cells）,严重感染(gnrn)、创伤、休克等,大量(dling)炎症刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）,损伤部位炎症细胞活化,第九页，共七十一页。,SIRS与CARS平衡失控(sh kn)理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。,第十页，共七十一页。,临床(ln chun)特点,1、失控的全身(qun shn)炎症:免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质,第十一页，共七十一页。,至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1.中心温度 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可解释的持续性增快超过0.54 h;或 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.白细胞计数升高或下降(xijing)(非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞 10%。,Criteria up-to-date,第十二页，共七十一页。,抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOS阻断剂失败活化蛋白C（APC）:儿科(r k)不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预,临床(ln chun)治疗,第十三页，共七十一页。,2002年Rocon/Bellomo“峰浓度(nngd)假说”内皮功能免疫功能,第十四页，共七十一页。,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediators,Excess in plasma,第十五页，共七十一页。,小 儿 脓 毒 症（Sepsis）,第十六页，共七十一页。,脓毒症存在的（可疑(ky)或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效,定 义,第十七页，共七十一页。,败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存(shngcn)而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿,传统(chuntng)概念-淘汰,第十八页，共七十一页。,过去10 年,严重感染的发生率增加了91.3%以每年1.5%8.0%的速度上升全世界每年大约1 000 人中(rnzhng)3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30%70%,流行病学(li xn bn xu),第十九页，共七十一页。,感染(gnrn)SIRS,病 因 及 机 制,第二十页，共七十一页。,1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院()、美国胸科学会()和外科感染(gnrn)学会()(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并与2005年正式公布)2008/2012国际新指南,认识(rn shi)进展,第二十一页，共七十一页。,全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常(ychng):中心温度 38.5或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.54.0 h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞 10%,全身炎症反应综合征、感染(gnrn)、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救脓毒症会议,第二十二页，共七十一页。,感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸(hx)窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍,全身炎症反应(fnyng)综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议,第二十三页，共七十一页。,内毒素（LPS）或DNA：脓毒症的主要触发剂前降钙素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异性高CRP：重叠高，细菌与非细菌促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：预后高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程巨噬细胞移动(ydng)抑制因子(MIF)肾上腺髓质素、心钠素原,脓毒症诊断(zhndun)生物学指标,第二十四页，共七十一页。,诊 断,严重脓毒症：脓毒症+导致的脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏(f s)后仍持续低血压,第二十五页，共七十一页。,脓毒症诊断(zhndun),感染，证实的或可疑(ky)的，及以下一般情况发热（38.5）低体温（核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L）白细胞减少（0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑,第二十六页，共七十一页。,严重(ynzhng)脓毒症诊断,严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量2mg/dL或176.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）,第二十七页，共七十一页。,脓毒性(d xn)（感染性）休克(septic shock),第二十八页，共七十一页。,休克(xik)血流动力学改变,1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。2、局部(jb)组织灌注不足3、氧输送障碍4、氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求,第二十九页，共七十一页。,休克(xik)类型,高排低阻型休克(xik),感染性休克(xik)+液体复苏,分布性休克,第三十页，共七十一页。,儿童感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)临床表现符合下列6 项中3 项:意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3 s(需除外环境温度影响)。尿量 1 ml/(kgh)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧(qu yn)及代谢因素),脓毒性休克,第三十一页，共七十一页。,1、暖休克(xik)2、冷休克儿科以冷休克为多,临床(ln chun)分型,第三十二页，共七十一页。,休克(xik)表现,心血管直接体征心率(xn l)脉搏血压,终末器官(qgun)灌注脑皮肤肾,植物神经系统代偿表现,第三十三页，共七十一页。,心血管系统(xtng)直接体征,心率:代偿，注意不能解释的心率增快脉搏:中心(zhngxn)、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄 收缩压(第5百分位)01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),第三十四页，共七十一页。,中央(zhngyng)和远端脉搏的触摸,第三十五页，共七十一页。,终末器官(qgun):脑,脑:意识水平。烦躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（对声音(shngyn)有反应）P Responsive to pain（对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）,第三十六页，共七十一页。,终末器官(qgun)：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白(cngbi)紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间,第三十七页，共七十一页。,皮 肤 呈 明 显 大 理 石