2022年医学专题—制儿科-新生儿黄疸.ppt

,儿科学,PEDIATRICS,新生儿黄疸(hungdn),neonatal jaundice,第一页，共四十一页。,目录(ml),定义胆红素代谢特点（成人(chng rn)vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第二页，共四十一页。,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别(jinbi)诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第三页，共四十一页。,黄疸(hungdn)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人血清总胆红素含量(hnling)2mg/dl时，临床上出现黄疸。,第四页，共四十一页。,新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见(kjin)的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,第五页，共四十一页。,定义胆红素代谢(dixi)特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第六页，共四十一页。,正常(zhngchng)胆红素代谢特点,胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取(shq)、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。,白蛋白,第七页，共四十一页。,胆红素的来源(liyun)（成人vs 新生儿）,成人(chng rn)每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿(ti r)血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成,第八页，共四十一页。,联结(linji)的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿联结(linji)的胆红素量少 原因早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输(ynsh)（成人vs 新生儿）,第九页，共四十一页。,新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生(chshng)时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合(jih)和排泄（成人vs 新生儿）,CB水溶性、不能透过(tu u)半透膜，可通过肾小球滤过,第十页，共四十一页。,肠道内CB被还原成尿胆原80%90%粪便排出10%20%结肠(jichng)吸收肠肝循环 肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点(tdin)出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人(chng rn)vs 新生儿）,第十一页，共四十一页。,胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合(jih)胆红素的产生和吸收增加。饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。,新生儿胆红素代谢(dixi)特点,第十二页，共四十一页。,定义胆红素代谢特点（成人(chng rn)vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第十三页，共四十一页。,新生儿黄疸(hungdn)分类,（快）,第十四页，共四十一页。,病理性黄疸(hungdn)分类,胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能(gngnng)低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,第十五页，共四十一页。,胆红素生成(shn chn)过多,红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%母-胎或胎-胎间输血(sh xu)、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等,第十六页，共四十一页。,胆红素生成(shn chn)过多,感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄(pixi)延迟胆红素吸收母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成,第十七页，共四十一页。,胆红素生成(shn chn)过多,血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞(xbo)增多症、遗传性椭圆形细胞(xbo)增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏,第十八页，共四十一页。,肝脏摄取和/或结合(jih)胆红素功能低下,缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效(wxio)，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,第十九页，共四十一页。,肝脏摄取和/或结合胆红素功能(gngnng)低下,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期(huq)孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退;药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;,第二十页，共四十一页。,胆汁排泄(pixi)障碍,新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染(gnrn);乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;,第二十一页，共四十一页。,胆汁(dnzh)排泄障碍,胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重(ynzhng)的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞;肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,第二十二页，共四十一页。,定义(dngy)胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第二十三页，共四十一页。,询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸(hungdn)的实验室检查步骤组织和影像学检查,第二十四页，共四十一页。,询问(xnwn)病史,母亲孕期病史家族史患儿情况(qngkung)，尤其黄疸出现时间,第二十五页，共四十一页。,体格检查,观察黄疸(hungdn)的分布情况，估计黄疸(hungdn)的程度,第二十六页，共四十一页。,黄染的色泽颜色(yns)鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,第二十七页，共四十一页。,实验室检查(jinch),一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型(xuxng)（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,第二十八页，共四十一页。,诊断(zhndun)步骤,第二十九页，共四十一页。,组织(zzh)和影像学检查,影像学检查B 超计算机断层(duncng)摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查,第三十页，共四十一页。,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第三十一页，共四十一页。,新生儿黄疸(hungdn)并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机制临床分期(fn q)影像学改变,第三十二页，共四十一页。,病理(bngl)表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底(j d)核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,第三十三页，共四十一页。,发生(fshng)机理,游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高(znggo)，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性神经元的易感性,第三十四页，共四十一页。,临床(ln chun)分期,多于(du y)生后47天出现症状,第三十五页，共四十一页。,定义胆红素代谢特点(tdin)（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,第三十六页，共四十一页。,光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单(jindn)而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,第三十七页，共四十一页。,光疗(un lio),原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸(hungdn)消退并不表明血清 UCB 正常;,第三十八页，共四十一页。,设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护(boh)，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。,第三十九页，共四十一页。,指征血清总胆红素 一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张(zhzhng)对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,儿科学。UDPGT含量,活性。34mol/L（2mg/dl）。血型不合如ABO或Rh血型不合等。先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟(ynch)。先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管。血清胆红素mol/L（mg/dl）。RBC形态、网织RBC。主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光,第四十一页，共四十一页。,