2022年医学专题—内侧副韧带损伤.ppt

1,内侧副韧带(rndi)损伤,北京大学运动(yndng)医学研究所,第一页，共一百一十九页。,2,解剖(jipu)：,MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节(ji ji)，止于胫骨内面，距胫骨关节面24cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm前部为前纵部后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。,第二页，共一百一十九页。,3,膝关节内侧解剖(jipu),第三页，共一百一十九页。,4,Layer I,第四页，共一百一十九页。,5,鹅掌(zhn)（I-II层间）解剖,第五页，共一百一十九页。,6,鹅掌(zhn)解剖,第六页，共一百一十九页。,7,TCL（II层）解剖(jipu),第七页，共一百一十九页。,8,半膜肌止点（II层）,后内角直接止于胫骨(jngg)胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）腘斜韧带（Oblique popliteal ligament）止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维部分纤维止于关节囊,第八页，共一百一十九页。,9,半膜肌止点（II层）,第九页，共一百一十九页。,10,内侧副韧带(rndi)深层（III层）,第十页，共一百一十九页。,11,后内关节(gunji)囊（III层）,第十一页，共一百一十九页。,12,后内关节(gunji)囊（III层）,第十二页，共一百一十九页。,13,后内关节(gunji)囊（III层）,第十三页，共一百一十九页。,14,后内关节(gunji)囊（III层）,第十四页，共一百一十九页。,15,在膝关节后内角(ni jio)，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体,第十五页，共一百一十九页。,16,内侧副韧带(rndi)解剖,第十六页，共一百一十九页。,17,内侧副韧带(rndi)组成,第十七页，共一百一十九页。,18,内侧副韧带(rndi)的滑动,第十八页，共一百一十九页。,19,第十九页，共一百一十九页。,20,第二十页，共一百一十九页。,21,内侧副韧带(rndi)功能,防止外翻限制胫骨(jngg)外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性,第二十一页，共一百一十九页。,22,损伤(snshng)机制,外翻应力(yngl)作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。,第二十二页，共一百一十九页。,23,损伤(snshng)动作,第二十三页，共一百一十九页。,24,Examination,Goal：MCL松弛(sn ch)程度及是否合并损伤Acute，relax，膝关节下方置入pillow,第二十四页，共一百一十九页。,25,临床(ln chun)体检,望：肿胀（注意关节(gunji)是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。,第二十五页，共一百一十九页。,26,第二十六页，共一百一十九页。,27,内侧副韧带(rndi)检查,第二十七页，共一百一十九页。,28,外扳试验（开口(ki ku)感、疼痛）,0度开口(ki ku)感,30度开口(ki ku)感,第二十八页，共一百一十九页。,29,mcl-movie.MOV,第二十九页，共一百一十九页。,30,临床(ln chun)损伤分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpointII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint,Hard,mushy,or absent.,第三十页，共一百一十九页。,31,临床(ln chun)损伤III度,第三十一页，共一百一十九页。,32,伴随损伤（明显(mngxin)的关节肿胀）,交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。半月板损伤骨软骨骨折髌骨(bng)脱位,第三十二页，共一百一十九页。,33,Examination,ADT、PDT、Lachman test、恐惧试验胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带(rndi)断裂。,第三十三页，共一百一十九页。,34,鉴别(jinbi)诊断,关节(gunji)内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位股骨、胫骨骨骺损伤,第三十四页，共一百一十九页。,35,Imaging,X线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。MRI关节镜检查（同时除外关节内其它损伤(snshng)）：建议手术治疗患者同时检查关节内。,第三十五页，共一百一十九页。,36,X线应力(yngl)位摄片分级,根据(gnj)应力位内侧间隙的开大程度I 0-5mmII 6-10mmIII 11-15mmIV 16-20mm,同时除外(chwi)骨骺损伤,第三十六页，共一百一十九页。,37,X线应力(yngl)位摄片分级,第三十七页，共一百一十九页。,38,MRI,MCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并(hbng)损伤,第三十八页，共一百一十九页。,39,MRI分级(fn j),I韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号(xnho)、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III韧带的连续性中断,第三十九页，共一百一十九页。,40,只要MCL实质部分出现水肿信号(xnho)可以诊断为II度损伤,第四十页，共一百一十九页。,41,第四十一页，共一百一十九页。,42,关节镜探查(tn ch),确认(qurn)关节内的其他损伤（重点确认(qurn)关节囊有无损伤，注意修补）,第四十二页，共一百一十九页。,43,第四十三页，共一百一十九页。,44,关节镜探查(tn ch),第四十四页，共一百一十九页。,45,内侧副韧带(rndi)治疗,第四十五页，共一百一十九页。,46,MCL细胞(xbo)特点,MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似(li s)成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强,第四十六页，共一百一十九页。,47,MCL愈合(yh)过程,炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白(dnbi)多糖。修补及再生期：伤后6周开始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50-70%。,第四十七页，共一百一十九页。,48,内侧副韧带(rndi)治疗,Isolated：III保守治疗 III 度建议手术治疗，也有保守治疗合并ACL：III支具固定4周，ACLreconst III度修复韧带(rndi)重建ACLreconst合并PCL：III度保守治疗，PCLreconst III度同期重建MCL和PCLPCLACL：同期重建三根韧带,第四十八页，共一百一十九页。,49,I、II度急性损伤的保守(boshu)治疗,RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下阶段：1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全(wnqun)负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；2.进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)；3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习 4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动,第四十九页，共一百一十九页。,50,早期(zoq)应用NSAIDs,NSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀(zhngzhng)，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increase in collagen cross-linking 腱强度增加。（rabbits）,第五十页，共一百一十九页。,51,冰敷,受伤后48小时(xiosh)内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：Anesthetic agentInduces local vasoconstriction:limit initial hemorrhage,help contain secondary edema.,第五十一页，共一百一十九页。,52,受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习(linx)后进行，每次20min作用：Anesthetic agentInduces local vasoconstriction:limit initial hemorrhage,help contain secondary edema.,第五十二页，共一百一十九页。,53,III度急性(jxng)损伤的保守治疗,步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查(jinch)，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）,第五十三页，共一百一十九页。,54,III度急性(jxng)损伤的治疗,ODonoghue 主张手术治疗(zhlio)Indelicato 观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser 1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus 报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。,第五十四页，共一百一十九页。,55,III度损伤保守(boshu)治疗的恢复过程,8-12周的恢复期Indelicato 报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意(mny)、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。,第五十五页，共一百一十九页。,56,Pellegrini-Stieda Disease,内侧副韧带(rndi)损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。,第五十六页，共一百一十九页。,57,MCL calcification,第五十七页，共一百一十九页。,58,手术(shush)治疗,下止点损伤的患者。I I I度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。I I I度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球(zqi)、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。,第五十八页，共一百一十九页。,59,运医的治疗(zhlio)方法,上止点损伤可考虑保守治疗。Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后(qinhu)托固定（带踝关节），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。,第五十九页，共一百一十九页。,60,急性损伤(snshng)的手术治疗,直接(zhji)缝合,第六十页，共一百一十九页。,61,急性损伤(snshng)的手术治疗,其它(qt)组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）,第六十一页，共一百一十九页。,62,急性损伤的手术(shush)治疗,上下(shngxi)止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！,第六十二页，共一百一十九页。,63,运医常用(chn yn)的下止点重建术,无论(wln)陈