2022年医学专题—凝血功能解读.ppt

,云南省中医学院第二(d r)附属医院 重症医学科徐万所,危重(wi zhng)患者凝血功能检查和解读2,第一页，共九十二页。,概述(i sh),出血是ICU危重病人的常见病。严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出-凝血功能(gngnng)？出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤溶障碍,第二页，共九十二页。,凝血和纤溶的平衡(pnghng),PTAPTT,AT-III,FDPDD,a2-巨蛋白(dnbi),第三页，共九十二页。,第一部分正常(zhngchng)的止凝血机制,血管(xugun)壁（vessel wall)血小板(platelet)凝血系统(coagulation system)抗凝血系统(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统(fibrinolytic system),第四页，共九十二页。,1.血管(xugun)内皮细胞的完整性,表现(bioxin)为抗凝和抗血栓的特性,第五页，共九十二页。,2.血小板在止血(zh xu)中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止(jngzh)状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a，形成白色血栓 3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,2血小板,静止(jngzh),启动,扩展,繁殖,第六页，共九十二页。,3 凝血因子,因子：纤维蛋白原 2.0-4.0g/L,：凝血酶原 150-200mg/L(VitK)：组织(zzh)因子 IV:钙因子（Ca2+)：易变因子 5-10mg/L：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白 0.1mg/L：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子 6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源）4-6mg/L：接触因子，Hageman因子 2.9mg/L：纤维蛋白稳定因子 25mg/L,3凝血系统(xtng),第七页，共九十二页。,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放(shfng)酶(PK)除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,3 凝血系统(xtng),3凝血系统(xtng),第八页，共九十二页。,内凝途径(tjng)外凝途径(tjng),凝血活酶 生成(shn chn)期,凝血酶生成(shn chn)期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,3、凝血系统,3、凝血系统,3凝血系统,第九页，共九十二页。,抗凝系统(xtng),P,第十页，共九十二页。,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原(mi yun),5、纤溶酶原激活(j hu)过程,外 激活(j hu),内激活,5.纤维蛋白溶解系统,第十一页，共九十二页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)单体,交联纤维蛋白(xin wi dn bi),纤维(xinwi)蛋白原,5.纤维蛋白溶解系统,第十二页，共九十二页。,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成(shn chn)，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,5.纤维蛋白溶解(rngji)系统,第十三页，共九十二页。,第二部分(b fen)止、凝血功能的实验检查,第十四页，共九十二页。,一、血小板计数(j sh)（plt count）正常值（100-300）109/L,临床意义 血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及 药物、感染(gnrn)等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓(su)增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,血小板计数,第十五页，共九十二页。,血小板减少(jinsho)的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗(hu lio)后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数(j sh),第十六页，共九十二页。,中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓(xushun)性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓(xushun)有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。,第十七页，共九十二页。,血小板输注的阈值(y zh),血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定(kndng)血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。,血小板计数(j sh),第十八页，共九十二页。,血小板输注的推荐(tujin)意见,适应症：癌症病人，特别白血病接受(jishu)化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜,血小板计数(j sh),第十九页，共九十二页。,肝素(n s)诱导血小板减少症,临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤(snshng)。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验,第二十页，共九十二页。,血小板功能(gngnng)的监测,血块退缩PFA100血小板聚集试验(shyn)血栓弹力图,血小板功能(gngnng),第二十一页，共九十二页。,ICU血小板功能障碍,尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成(hchng)减少和细胞内cAMP 的水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍,血小板功能(gngnng),第二十二页，共九十二页。,药物引起血小板功能(gngnng)紊乱,低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药物，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，经常(jngchng)应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。,血小板功能(gngnng),第二十三页，共九十二页。,二、凝血/抗凝血功能(gngnng)检查,A 筛选(shixun)试验B 相关诊断试验C 血浆纤维蛋白原测定,第二十四页，共九十二页。,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白(xin wi dn bi)原 纤维蛋白(xin wi dn bi)（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径(tjng),APTT,筛选(shixun)试验,第二十五页，共九十二页。,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照(duzho)10s为延长。),血浆(xujing),XII因子(ynz)活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,筛选试验,第二十六页，共九十二页。,APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测(jin c)指标使APTT延长倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),APTT缩短(sudun)见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,第二十七页，共九十二页。,2.血浆(xujing)凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）,原理与方法 血浆+Ca+TF 血浆凝固 通过(tnggu)外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆(xujing),TF（兔脑粉）,Ca+,筛选试验,第二十八页，共九十二页。,PT延长:遗传性 VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测(jin c)指标：PT延长 23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态,第二十九页，共九十二页。,PT和APTT 不正常的解读(ji d)流程,PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常(zhngchng)血浆进行混合试验如何解释？,第三十页，共九十二页。,确定PT和APTT 延长(ynchng)除外人为因素,高脂血症黄疸(hungdn)红细胞容积增高征或溶血的血浆标本,第三十一页，共九十二页。,药物(yow)影响,应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长(ynchng),静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长,第三十二页，共九十二页。,系统性疾病(jbng),应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估(pn)是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。,第三十三页，共九十二页。,B 相关诊断(zhndun)试验,简易凝血活酶生成(shn chn)试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,第三十四页，共九十二页。,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清(xuqng)（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,第三十五页，共九十二页。,STGT延长+Baso4吸附血浆(xujing)不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,第三十六页，共九十二页。,C 血浆(xujing)纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理(yunl)凝血酶比浊法,双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低：DIC 纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,第三十七页，共九十二页。,C 血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原(Fibrinogen)测定：,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病(