2022年医学专题—从jnc8看中西结合高血压诊疗概述.ppt

从JNC8看高血压中西结合(JIH)诊疗 心病三科 王强,第一页，共七十七页。,高血压,是最常见的心血管病多种心脑血管疾病的导火索促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏(shnzng)疾患等疾病的发病风险大大增高50%无症状被称为人类健康的“无形杀手”。是全球范围内的重大公共卫生问题 高血压已纳入中国公共卫生慢病管理,第二页，共七十七页。,2002年发病率18.8%,总体上升(shngshng)每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,第三页，共七十七页。,中国(zhn u)心血管病报告 2012,我国2.9亿心血管疾病(jbng)病种分布高血压2.66亿，发病率24%脑卒中至少700万 心肌梗死250万 心力衰竭450万 肺心病500万 风湿性心脏病250万 先天性心脏病200万,第四页，共七十七页。,中国(zhn u)心血管病报告 2014,我国3.0亿心血管疾病病种分布高血压2.7亿 发病率25.5%从2002年到2014年随着(su zhe)人口增长，高血压成人发病率维持在10人中2人的水平,第五页，共七十七页。,发病率,第六页，共七十七页。,按照目前发病率计算，目前高血压2.7亿，有2.7亿X90.7%=2.43亿未达标按照2010年石家庄市人口总量第一次突破1000万计算，石家庄有9千万血压未达标如果不控制，510年后这9千万都有因为(yn wi)心血管、脑血管、肾病躺在石家庄的医院的危险,第七页，共七十七页。,高血压不控制(kngzh)会导致多少心脑血管病？,主动脉夹层50%与高血压相关房颤50%与高血压相关高血压加速糖尿病人肾损伤高血压与脑卒中密切相关高血压与冠心病密切相关高血压致心力衰竭发病率增高妊娠高血压导致子痫没有谁敢让病人不控制(kngzh)高血压而观察事件发病率,第八页，共七十七页。,上工(shng gng)治未病高血压是心脑血管病的未病“控制好高血压”功在千秋,第九页，共七十七页。,如何(rh)控制高血压？,2003年美国JNC7高血压指南2010中国高血压指南2013欧洲高血压指南2013年底(nind)，ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南2014美国JNC8高血压指南（引起更多争议）,第十页，共七十七页。,2014年JNC8美国(mi u)高血压治疗指南推荐与新视点,主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答九条推荐均围绕三个问题展开今天(jntin)内容，从三个问题揭开高血压诊疗面纱,第十一页，共七十七页。,JNC8提出的临床(ln chun)问题,（1）高血压患者(hunzh)开始治疗的时间点。（2）降压目标值。（3）高血压治疗起始用药。,第十二页，共七十七页。,问题(wnt)一：治疗时间,对于小于30岁、3059岁一般高血压患者，强烈推荐在DBP90mmHg时起始药物治疗生活方式干预对舒张压无效？18岁不能改良生活方式？合并危险因素多，等待(dngdi)生活方式改良后的降压风险大吗？,第十三页，共七十七页。,降压(jin y)时机,对于60岁的一般高血压患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg时开始使用降压药物治疗，比原来的指标高出10mmHg，导致收缩压140-150mmHg大于60岁者，暴露于心血管病危险之中大于60岁150/90mmHg合并靶器官(qgun)功能损害者？症状明显？合并其他危险因素？,第十四页，共七十七页。,那什么时候开始降压？只要发现就开始高血压损伤血管内皮，内皮修复形成斑块什么时候开始服用(f yn)药物？1级高血压，可以首先运动+饮食调控，但几周（3个月内）后无效，应该积极启动药物降压治疗 高血压2级或3级，都应该积极启动药物治疗,指南是基础知识、须结合临床(ln chun)实际,第十五页，共七十七页。,高血压是需要(xyo)评估后才开始治疗的,第十六页，共七十七页。,2013欧洲(u zhu)高血压指南危险分层更实用,第十七页，共七十七页。,问题(wnt)二：目标值管理,小于30岁、3059岁一般高血压患者，将血压降至DBP90mmHg的目标值。对于60岁的一般高血压患者，降压(jin y)目标值为SBP150mmHg和DBP90mmHg大于60岁的个体仍可继续使用2003年JNC7基于专家意见的SBP目标值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值,第十八页，共七十七页。,更新(gngxn)研究目标值,2015年9月出来的SPRINT研究纳入9300余例50岁且伴有至少一项其他(qt)心血管危险因素的高血压患者，原计划随访4-6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。与收缩压140mmHg目标相比，收缩压控制在120mmHg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25。,第十九页，共七十七页。,到底(do d)血压该控制到多少？,糖尿病指南高血压控制（130/80）肾脏病指南高血压控制(120/80)冠心病（急、慢性事件(shjin)）高血压控制(130/80或更低)急性梗死指南高血压控制（小于180不处理血压）急性脑出血高血压控制（140-180）围手术期高血压控制（急诊小于180/110，择期中青年、糖尿病130/80、高血压肾125-130/75-80）高血压急症/次急症高血压控制（降低20%）主动脉夹层高血压控制（120/80）妊娠高血压控制（140/90）儿童高血压管理(年龄X2+80)能低更低最好,第二十页，共七十七页。,达到这些(zhxi)目标就安然无恙了吗？,合并危险因素?不良生活方式持续?仅控制血压、不控制其他危险因素、不改变(gibin)不良生活方式，心脑血管疾病危险仍存在,第二十一页，共七十七页。,了解高血压靶器官损害的协同(xitng)因素,血脂代谢(dixi)异常糖代谢异常高同型半胱氨酸水平高尿酸血症脂肪肝,第二十二页，共七十七页。,怎么(zn me)就知道达标了呢？,晨峰高血压清晨(qngchn)高血压隐匿性高血压白大衣性高血压体位性低血压夜间高血压,第二十三页，共七十七页。,动态血压(xuy)评估更重要,24小时动态血压的评估全天全天130/80，白天135/85，夜间125/75夜间血压下降率10-20%血压负荷(fh)小于10%诊室血压140/90，家庭自测血压135/85,第二十四页，共七十七页。,问题三：高血压起始(q sh)药物应用,第二十五页，共七十七页。,有关(yugun)疑问,首选降压药物(yow)相当明确（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首选受体阻滞剂？-受体拮抗剂何时应用？夜间高、老年男肾素抑制剂阿利吉仑？,第二十六页，共七十七页。,按照(nzho)指南血压不达标肿么办？,顽固性高血压？原发性高血压 强化生活(shnghu)方式改良 药物重新滴定 利尿剂使用 新技术的应用 继发性高血压,第二十七页，共七十七页。,治疗(zhlio)高血压新技术,一.去肾交感神经术射频消融系统(xtng)治疗性血管内超声药物灌注性消融系统,第二十八页，共七十七页。,二.压力(yl)反射激活治疗,第二十九页，共七十七页。,三.髂动静脉吻合术,第三十页，共七十七页。,常见不良(bling)生活方式,吸烟大量饮酒：男20克，女18克盐摄入量紧张和熬夜少运动（运动标准）肥胖(fipng)（体重指数）,第三十一页，共七十七页。,高血压常用(chn yn)药物有哪几类？,ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿剂：托、布、帕、螺、噻 受体阻滞剂：洛尔-受体拮抗剂：嗪、酚妥拉明肾素抑制剂：阿利吉仑,第三十二页，共七十七页。,继发性高血压有哪些(nxi)？,甲亢妊娠肾实质和肾血管疾病原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉炎主动脉缩窄先天大动脉血管畸形 睡眠(shumin)呼吸暂停低通气综合征,第三十三页，共七十七页。,继发性高血压的常规辅助(fzh)检查,四肢动脉血压血电解质：低钾甲状腺功能(gngnng)高血压四项：低肾素型肾上腺CT/彩超：肾上腺增生/腺瘤/占位等,第三十四页，共七十七页。,常见(chn jin)继发性高血压的特殊检查,低盐后的立、卧位高血压四项检测 24小时尿钾、尿钠血、尿儿茶酚胺血浆皮质醇节律地塞米松抑制试验肾动脉造影肾图肾髓质、皮质核素扫描(somio)睡眠监测,第三十五页，共七十七页。,中医(zhngy)治疗高血压,(一)对原发性高血压的病因认识 以内伤为主，病位主要在肝肾，肝与肾的阴阳失调是基本因素。本病总属本虚标实、虚实(xsh)夹杂证，其中虚证：肝肾阴虚、气血不足、脾肾两虚为病之本；实证：肝火上炎、风阳上扰、痰阻情窍、瘀血阻络为病之标。辨证时应分清病期、脏腑虚实及气血阴阳的盛衰。2002中医内科学陈可冀,第三十六页，共七十七页。,1、肝：情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火邪伤阴耗液，即可出现本虚标实的阴虚阳亢证；肝阳升动无制，即可发生肝风内动；肝肾阴虚，失于调治，日久伤气，气损伤阳，可致气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚证 肝气郁结，木不疏土，脾失健运，痰湿内生，阻塞中焦，使清阳(qn yn)不升，浊阴不降或气郁日久，影响血分，血瘀血内停，也时导致本病；,第三十七页，共七十七页。,2、脾：饮食失节，平素嗜食高梁(o lin)厚味，过食肥甘，脾胃失运，聚湿生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，可致本病。过食寒凉，或久服苦寒泻火之品，使脾肾阳虚，清阳不展，或阳虚水泛，上凌清窍也可导致本病；,第三十八页，共七十七页。,3肾：劳倦(lo jun)虚衰，房室过度，耗伤肾阴，或年老体衰，肾水不足，木少滋荣，可致阴虚阳亢型高血压病 若水亏不能济火致心火上炎，或劳心过度，耗伤阴血，心火炽盛，下汲肾水，均可导致以失眠、多梦为主的心肾不交型高血压病。,第三十九页，共七十七页。,中医对高血压的辨证(binzhng)分型和治疗,1、肝火上炎 症状特点：头晕胀痛，耳鸣如潮，面红目赤，口苦咽 干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数 治疗法则：清肝泻火方剂选择:龙胆泻肝汤加减方药组成(z chn)：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。化裁加减：天麻、钩藤、防风、谷精草、密蒙花,第四十页，共七十七页。,2、阴虚阳亢 症状(zhngzhung)特点：头晕胀痛，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠健忘，腰膝酸软，口燥咽干，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数治疗法则：滋养肝肾，平肝潜阳 方剂选择:阳亢偏重者，以天麻钩藤饮加减 阴虚偏重者，以杞菊地黄丸加减 方药组成：天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生，栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。杞菊地黄丸（略）,第四十一页，共七十七页。,3、肝风(n fn)内动,(1)实风 症状特点：眩晕欲仆，头痛如劈，脑响耳鸣，颈项强硬，牙关紧闭，四肢(szh)抽搐，烦躁不安 甚至昏迷，舌红苔黄，脉弦数；治疗法则：凉肝熄风 方剂选择:羚羊钩藤汤加减 方药组成：羚角钩藤茯菊桑,贝草竹茹芍地黄,凉肝熄风又养阴,肝热生风急煎尝。化裁加减：黄连温胆汤、石决明、珍珠母,第四十二页，共七十七页。,(2)虚风,症状特点：头痛眩晕，头摇肢额，唇舌肢体麻木，筋惕肉瞤，两目于涩，视物昏花，舌红少苔，脉弦细数治疗法则：育阴摄纳 敛阳熄风方剂选择(xunz):大定风珠加减 方药组成：大定风珠鸡子黄，芍麦麻仁干地黄，三甲阿胶五味子，滋阴熄风是妙方。化裁加减：天麻、钩藤,第四十三页，共七十七页。,4气阴两虚 症状特点：头晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，神疲乏力，气短懒言，动则心悸汗出，下肢浮肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉细无力。治疗法则：益气养阴 方剂选择:参芪+杞菊地黄汤加减 方药(fngyo)组成：党参、黄芪、杞菊地黄丸其中茯苓 泽泻重用化裁加减：牡蛎、龙骨等镇心安神,第四十四页，共七十七页。,5 阴阳两虚 症状特点：头晕眼花，耳鸣健忘，腰膝酸软，面色少华，烘热，神疲乏力，夜间多尿，四肢不温，形寒怯冷，阳痿遗精，舌质淡，脉沉细无力 治疗法则：滋阴助阳 方剂选择:右归丸加减(ji jin)方药组成：右归丸中地附桂,山药茱萸菟丝归,杜仲鹿胶枸杞子,益