2022年医学专题—临-流行性出血热.ppt

流行性出血热,Epidemic hemorrhagic fever，EHF,第一页，共七十五页。,由汉坦病毒引起的一种急性传染病鼠为其主要(zhyo)传染源、自然疫源性疾病三大主症：发热、出血、肾损害五期典型临床经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期我国是高疫区,第二页，共七十五页。,1、病原学,汉坦病毒、布尼亚病毒科汉坦病毒属,1.1 形态(xngti)与结构,负性单链RNA病毒(bngd)圆形、卵圆形直径80120nm双层包膜,第三页，共七十五页。,1.2 基因结构(jigu)及其编码蛋白质,基因RNA分为(fn wi)大、中、小三个片段,L 病毒(bngd)聚合酶M膜蛋白S 核衣壳蛋白,第四页，共七十五页。,中和Ag：诱生中和Ab 有保护作用血凝Ag：引起低PH依赖性细胞融合病毒(bngd)黏附宿主细胞表面脱衣壳进入胞浆,M膜蛋白,第五页，共七十五页。,很强的抗原性、诱发宿主产生强的免疫反应其抗体出现早、可用于早期(zoq)诊断,S核衣壳蛋白(dnbi),第六页，共七十五页。,1.3 病毒(bngd)分型,至少(zhsho)有16个血清型、公认的有5型,第1型汉滩病毒(bngd)型第2型汉城病毒型第3型普马拉病毒型第4型希望山病毒型第5型辛诺柏病毒型,第七页，共七十五页。,第八页，共七十五页。,1.4 抵抗力,抵抗力弱不耐热：56 30min、100 1min可灭活不耐酸：PH5.0以下易灭活紫外线、一般(ybn)消毒剂（乙醚、氯仿、丙酮、碘酒、酒精）均敏感,第九页，共七十五页。,2、流行病学(li xn bn xu),全世界广泛(gungfn)流行我国发病率高、占亚洲发病数的98除青海、新疆外、其他地区均有发病,第十页，共七十五页。,2.1 传染源,广泛的动物宿主，170多种主要的传染源是感染(gnrn)汉坦病毒的鼠类，其中以黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠最多见猫、狗、家兔等亦可携带病毒带毒动物经粪、尿、唾液排毒，尿排毒时间可长达一年,第十一页，共七十五页。,黑线(hi xin)姬鼠,褐家鼠,第十二页，共七十五页。,2.2 传播(chunb)途径,动物传播：主要传播途径(tjng)母婴垂直传播：胎盘、分娩虫媒传播：革螨,接触传播：鼠咬伤、皮肤(p f)粘膜接触消化道传播：口腔、胃肠道粘膜呼吸道传播：气溶胶,第十三页，共七十五页。,2.3 人群(rnqn)易感性,普遍易感隐性感染率低感染后大多发病(f bng)，并获得稳定的免疫力,第十四页，共七十五页。,黑线(hi xin)姬鼠：冬春季为高峰、57月为小高峰家鼠：35月,野鼠传播者：有周期性，间隔数年一次大流行(lixng)家鼠传播者：周期性不明显,周期性,季节性、周期性,2.4 流行(lixng)特点,季节性,第十五页，共七十五页。,亚洲欧洲、非洲(fi zhu)美洲我国俄罗斯韩国、芬兰新疫区老疫区,地区性,第十六页，共七十五页。,与接触(jich)传染源的机会多少有关男性青壮年农民和工人,人群(rnqn)分布,第十七页，共七十五页。,疫区流行(lixng)类型,第十八页，共七十五页。,3、发病(f bng)机制,复杂、尚未完全清楚通过多方面（病毒的直接作用、免疫应答的作用、细胞因子和介质的作用）导致全身小血管(xugun)、多数脏器的损伤,第十九页，共七十五页。,全身小血管、多数(dush)脏器的损伤,血管(xugun)通透性增加,皮肤(p f)充血、出血、血浆外渗,水肿、低血容量血症,低血容量休克心肺脑肾损害,急性肾衰,小血管的广泛损伤,释放的凝血因子激活内外凝血系统,DIC、激发性纤溶,加重休克、出血、肾损害,第二十页，共七十五页。,3.1 病毒(bngd)直接致病作用（依据）,病毒血症期，相应的中毒症状不同血清型，症状体征轻重不同病变部位、程度(chngd)与病毒Ag分布一致体外细胞培养,第二十一页，共七十五页。,3.2 免疫应答(yngd)的作用,型变态反应：免疫(miny)复合物引起损害其他免疫反应（尚有待研究）,型变态反应：特异性IgE-Ab型变态反应：基底膜线状IgG沉积(chnj)型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞,第二十二页，共七十五页。,3.3 各种细胞因子和介质(jizh)的作用,IL1（白介素1）：发热TNF（肿瘤坏死因子）：发热、休克、器官衰竭血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素：减少(jinsho)肾血流量，促进肾衰,第二十三页，共七十五页。,4、病理解剖,基本病变：全身小血管的广泛损伤(snshng)、并伴有多数脏器病变血管内皮细胞变性、坏死、肿胀，血管不规则收缩和舒张，管腔内微血栓形成，伴多数脏器损伤,第二十四页，共七十五页。,肾脏(shnzng)：肿大、水肿、充血、出血心脏：右心房内膜下广泛出血脑垂体：前叶肿大、充血、出血、凝固性坏死，少侵犯后叶后腹膜、纵隔：胶冻样水肿,第二十五页，共七十五页。,5、临床表现,潜伏期714天，2周多见五期经过，有越期、重叠(chngdi)现象,第二十六页，共七十五页。,发热(f r)期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,第二十七页，共七十五页。,5.1 发热(f r)期,发热：体温越高热程越长病情越重全身中毒(zhng d)症状：三痛，胃肠道症状毛细血管损害：充血（三红：颜面、颈部、眼结膜）、出血（条索状、搔抓样）、渗出水肿征（三浮征：眼睑、颜面、金鱼眼睛）肾损害：蛋白尿、血尿,第二十八页，共七十五页。,软腭(run)出血斑,第二十九页，共七十五页。,球结膜水肿(shuzhng)出血,第三十页，共七十五页。,搔抓样出血(ch xi),第三十一页，共七十五页。,口腔(kuqing)出血,第三十二页，共七十五页。,口鼻结膜(jim)皮肤出血,第三十三页，共七十五页。,血管(xugun)壁的损伤PLT的损伤和功能障碍肝素类物质的增加DIC所致的凝血机制异常,出血(ch xi)的机制：,第三十四页，共七十五页。,病程46日发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情加重持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关分三个阶段(jidun)：低血压倾向、低血压、休克，注意患者的基础血压,5.2 低血压休克(xik)期,第三十五页，共七十五页。,血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织血容量下降血浆外渗血液(xuy)浓缩、粘稠血液(xuy)淤滞进一步导致血容量下降,休克(xik)的机制（原发性休克(xik)）,第三十六页，共七十五页。,5.3 少尿期,常继低血压休克期出现，可与其重叠出现、亦可越过(yu gu)其直接进入此期病程58日持续时间25天多数患者表现为少尿无尿，少数表现为无少尿型肾功能不全,第三十七页，共七十五页。,少尿期的临床表现,尿毒症：尿素氮和氨类的刺激症状、多数(dush)患者此期出血加重酸中毒：Kussmaul呼吸水、电解质紊乱：水钠贮留、电解质紊乱（高钾、稀释性低钠低钙）高血容量综合征：,第三十八页，共七十五页。,皮肤(p f)瘀斑,第三十九页，共七十五页。,颅内出血(ch xi),第四十页，共七十五页。,本期病情(bngqng)轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行有尿 有生的希望,第四十一页，共七十五页。,5.4 多尿期,病程(bngchng)914日分为三期：,移行期：尿量增加(zngji)，但血BUN、Cr反而升高多尿早期：氮质血症未见改善多尿后期：注意继发性休克,第四十二页，共七十五页。,少尿期以后发生的休克多尿期水、电解质补充不足，大出血，感染有效(yuxio)血容量不足,继发性休克(xik)：,第四十三页，共七十五页。,5.5 恢复期,一般(ybn)13月体力才能完全恢复,第四十四页，共七十五页。,第四十五页，共七十五页。,难治性休克有重要脏器出血少尿5d，无尿2d，血BUN42.84mmol/L出血心衰、肺水肿出现(chxin)脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经并发症严重继发感染,危重型(zhngxng)：在重型(zhngxng)基础上出现以下之一者,第四十六页，共七十五页。,6、实验室检查(jinch),WBC计数：第23病日，(1530）10*9/LWBC分类：早期中性(zhngxng)粒细胞升高，第45病日，淋巴细胞增多并有较多的异型淋巴细胞Hb、RBC：可达150g/L,5.010*12/L以上PLT：(5080)10*9/L,6.1 血常规,第四十七页，共七十五页。,血中异型淋巴细胞,第四十八页，共七十五页。,尿外观可见小片状膜样物尿蛋白：镜检：管型、红细胞、巨大(jd)融合细胞,6.2 尿检查(jinch),第四十九页，共七十五页。,尿中膜状物(zhun w),第五十页，共七十五页。,肾功能：BUN、Cr 移行(y xn)期末达高峰肝功能：ALT升高、TBil 可升高酸碱度：呼碱、代酸电解质：低钠、低氯、低钙、高磷、低钾或高钾,6.3 血生化(shn hu)检查,第五十一页，共七十五页。,PLT减少、PT延长、纤维蛋白(xin wi dn bi)1.5g/L，考虑合并DICFDP升高、3P试验阳性，进入纤溶亢进期,6.4 凝血功能(gngnng),第五十二页，共七十五页。,确诊(quzhn)的重要方法早期：病毒抗原特异性IgG、IgM抗体,6.5 免疫学检查(jinch),第五十三页，共七十五页。,血中的RNA,6.6 PCR技术(jsh),6.7 其他(qt),ECG：钾异常X线眼压、眼底(ynd)的检查,第五十四页，共七十五页。,7、并发症,腔道出血：呕血、便血、咯血、血尿等CNS合并症：脑膜炎、脑膜脑炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血肺水肿：ARDS、心衰性肺水肿继发感染(gnrn)：肺部、泌尿系感染(gnrn)多见重要脏器损伤：MOF、自发性肾破裂心、肝损害：,第五十五页，共七十五页。,8、诊断(zhndun),流行病学依据：季节、疫区临床表现：早期三大(sn d)主症、五期经过、热退后症状反而加重实验室检出：早期诊断WBC、异型淋巴细胞、PLT，尿蛋白、尿中的膜状物 确诊EHF抗原、特异性IgM抗体、IgG抗体、RNA,第五十六页，共七十五页。,9、鉴别(jinbi)诊断,发热期：感冒、钩体病、败血症低血压休克(xik)期：流脑、败血症、菌痢等引起的休克(xik)少尿期：肾炎、肾衰出血：,第五十七页，共七十五页。,10、治疗(zhlio),原则：三早一就及综合(zngh)治疗，不同病期采取不同治疗措施；为提高存活率，关键治疗是防治休克、出血和肾衰。,第五十八页，共七十五页。,抗病毒治疗：利巴韦林0.81g、疗程35天；INF-3MU、q12h、共4次减轻外渗：积极补充血容量；降低血管通透性；提高血浆胶体渗透压改善中毒症状(zhngzhung)：物理降温、激素防治DIC：低右、丹参，肝素,10.1 发热(f r)期治疗,原则：控制感染、减轻(jinqng)外渗、改善中毒症状、预防DIC,第五十九页，共七十五页。,积极补充血容量(rngling)：早期、快速、适量；晶（平衡盐）胶（10低右、20甘露醇）结合；观察血压变化纠正酸中毒：5NaHCO3 纠酸、扩容血管活性药物：多巴胺、山莨菪碱短期应用肾上腺皮质激素：地塞米松,10.2 低血压休克(xik)期治疗,原则：积极(jj)补充血容量、注意纠正酸中毒、改善微循环功能,第六十页，共七十五页。,稳定内环境：注意与休克所致的肾前性少尿相鉴别；饮食(ynsh)的控制、维持酸碱平衡、补液（量、成分）促进利尿：甘露醇、速尿、血管扩张剂导泻疗法：甘露醇、大黄、50硫酸镁透析治疗：注意透析指征防治并发症,10.3 少尿期治疗(zhlio)（稳、促、导、透）,原则：稳定(wndng)内环境、促进利尿、导泻和透析治疗,第六十一页，共七十五页。,第六十二页，共七十五页。,稳定内环境：注意与休克所致的肾前性少尿相鉴别；控制液体量、补充高糖促进利尿(l nio)：甘露醇、速尿、血管扩张剂导泻疗法：甘露醇、大黄、50硫酸镁 口服透析治疗：注意透析指征防治并发症,10.3 少尿期治疗(zhlio),第六十三页，共七十五页。,少