2022年医学专题—上消化道出血的程序处理模板.ppt

上消化(xiohu)道出血的程序处理,7/4/2023,1,第一页，共二十七页。,一、确定(qudng)是否上消化道出血,定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状(zhngzhung)或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。,7/4/2023,2,第二页，共二十七页。,临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出(pi ch)黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。,7/4/2023,3,第三页，共二十七页。,UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血(bin xi)，患者可休克。,7/4/2023,4,第四页，共二十七页。,一般失血表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克(xik)。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,7/4/2023,5,第五页，共二十七页。,二、估计出血严重性并作出相应(xingyng)处理,估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失(sngsh)25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。,7/4/2023,6,第六页，共二十七页。,估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察(gunch)到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,7/4/2023,7,第七页，共二十七页。,三、获取现病史、既往(j wn)史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清(xuqng)电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。,7/4/2023,8,第八页，共二十七页。,四、止血(zh xu)的经验性治疗,1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服(kuf)孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射,7/4/2023,9,第九页，共二十七页。,2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压血管(xugun)加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值H2RAPPIs,7/4/2023,10,第十页，共二十七页。,五、病因(bngyn)诊断紧急内镜检查,适应证：原则上急性(jxng)上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT30%的患者（须在纠正后进行）。,7/4/2023,11,第十一页，共二十七页。,禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝(jju)、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。,7/4/2023,12,第十二页，共二十七页。,内镜下估计出血持续或再出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%）食管静脉曲张出血 5060消化性溃疡 活动性渗血、滴血(d xu)或喷血 75 85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 10 溃疡底部清洁 0 1,7/4/2023,13,第十三页，共二十七页。,六、决定性治疗(zhlio),1.药物治疗2.内镜治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟(xinsh)。方法：非门静脉高压性出血 物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法 等。,7/4/2023,14,第十四页，共二十七页。,化学方法：（1）注射乙醇(y chn)；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。,7/4/2023,15,第十五页，共二十七页。,食管胃底静脉曲张出血(ch xi)：(1)硬化治疗；（2）套扎治疗；（3）注射组织胶。,7/4/2023,16,第十六页，共二十七页。,3.介入(jir)治疗（1）选择性动脉内药物灌注术；（2）选择性动脉内栓塞术；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。4.外科手术治疗,7/4/2023,17,第十七页，共二十七页。,七、预后(yhu),与病死率有关的危险因素(yn s)：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。,7/4/2023,18,第十八页，共二十七页。,伴随疾病与消化道出血病死率的关系(gun x)伴随疾病 病死率（%）肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6肝病 24.6 黄疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心脏病 12.5 充血性心衰 28.4,7/4/2023,19,第十九页，共二十七页。,附：少见(sho jin)的上消化道出血病因,（一）、西瓜(xgu)胃（watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)一般情况 年龄：5090岁，70岁左右居多。临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平坦、略隆，向外辐射，自发 出血。,7/4/2023,20,第二十页，共二十七页。,黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌 性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部血栓形成。发病机制 不明，多为特发性，也可合并(hbng)肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。,7/4/2023,21,第二十一页，共二十七页。,治疗 H2RA及PPI无效。糖皮质激素有效，但不推荐(tujin)。内镜下激光治疗（4060W，固定脉 冲0.5sec；13次，治愈率90%）。手术切除胃窦。,7/4/2023,22,第二十二页，共二十七页。,（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制 胃黏膜下异常(ychng)动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；,7/4/2023,23,第二十三页，共二十七页。,临床特点 出血速度快、量大术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%治疗 选择性胃左动脉插管灌注(gunzh)加压素 手术,7/4/2023,24,第二十四页，共二十七页。,（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂(pli)。诊断 内镜检查 门静脉造影,7/4/2023,25,第二十五页，共二十七页。,（四）、异位胃黏膜和异位胰腺可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内约20%并发慢性(mn xng)复发性少量出血往往需手术探查方能诊断（五）、小肠出血 有时误为上消化道出血,7/4/2023,26,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,上消化道出血的程序处理。仰卧位时血压正常，直立后收缩压11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%。冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服。2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压。3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值。胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)。性梭状细胞(xbo)增生，黏膜及黏膜下毛。胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表。26,第二十七页，共二十七页。,