2022年医学专题—ICU-镇静--镇痛与肌松(胡文能).ppt

ICU患者的镇静(zhnjng)，镇痛与肌松,第一页，共九十九页。,ICU镇静(zhnjng),第二页，共九十九页。,ICU镇静(zhnjng)的重要性,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划(jhu)中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三页，共九十九页。,ICU病人(bngrn)的特点,（手术病人和非手术病人）1.通气支持(zhch)2.有创监测3.病情危重,第四页，共九十九页。,机械(jxi)通气,疼痛刺激,不适(bsh)焦虑人-机对抗应激反应,第五页，共九十九页。,适当(shdng)镇静,病人安静，促进睡眠易于(yy)呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合降低应激反应,第六页，共九十九页。,代谢(dixi)应激反应的后果,结果仍不完全明确，但疼痛和躁动(zodng)可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起全身炎症反应。代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。,第七页，共九十九页。,疼痛在引起(ynq)应激反应同时 又受机体应激的影响,疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。疼痛可导致(dozh)睡眠障碍，加重躁动和谵妄反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。,第八页，共九十九页。,应激正面(zhngmin)效应,在绝大多数情况下，来自最初(zuch)的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子（TNF-、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。,第九页，共九十九页。,应激 负面效应,循环中高水平的IL-1、IL-6特别是TNF-可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症(ynzhng)反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。,第十页，共九十九页。,ICU患者(hunzh)镇痛的必要性,ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气(tng q)、气管内导管等护理吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等,第十一页，共九十九页。,疼痛(tngtng)治疗不佳产生的影响,休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应心率 心肌耗氧高凝状态(zhungti)免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动，导致肺功能障碍,第十二页，共九十九页。,镇痛药与镇静药的异同(ytng),1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉(tngju)3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4.大部分可产生依赖性,第十三页，共九十九页。,ICU患者(hunzh)疼痛评估,可交流者：VRS(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法)VAS(Visual Analogue Scale,视觉(shju)模拟评分法)NRS(Numeric Rating Scale,数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire(多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者：行为-生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛,第十四页，共九十九页。,ICU患者(hunzh)镇痛方法,非药物治疗法正确体位固定(gdng)骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs),第十五页，共九十九页。,镇痛(zhn tn)+镇静,镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感(jio n)活动可乐定Dexmedetomedin,第十六页，共九十九页。,ICU患者镇静(zhnjng)原则,对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗(zhlio)引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整,第十七页，共九十九页。,ICU患者(hunzh)镇静原则,镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物(yow)用量，减少药物(yow)蓄积（尤其是较长效的药物(yow),第十八页，共九十九页。,19,理想(lxing)镇静药物的特性,理想(lxing)镇静药物的主要特性包括:快速起效快速消退对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能/价格比高药物的相互作用小治疗安全范围广,第十九页，共九十九页。,主要(zhyo)镇静药物,丙泊酚 咪唑(m zu)安定 氯硝安定 神经安定剂,第二十页，共九十九页。,ICU镇静(zhnjng)药物的药理学（二）,第二十一页，共九十九页。,ICU镇静(zhnjng)药物的药理学（一）,第二十二页，共九十九页。,咪唑(m zu)安定的特点,优点：ICU 内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘 缺点(qudin)：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管 ICU适应症突发躁动不安长时间镇静(72hrs),第二十三页，共九十九页。,丙泊酚的特点(tdin),优点：镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为(n wi)迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静缺点：对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：短时和中等时间的镇静(72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,第二十四页，共九十九页。,丙泊酚镇静(zhnjng)的优点,镇静的深度可控保持昼夜节律快速恢复和清醒可保持持续(chx)交流,第二十五页，共九十九页。,26,2%丙泊酚,2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择(xunz),优点:减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少护理量(抽给药次数减少）,第二十六页，共九十九页。,镇静药的副作用,低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚呼吸抑制-（同上）。心率失常(shchng)氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可乐定，右美托咪啶锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，,第二十七页，共九十九页。,镇静(zhnjng)的监测,为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度(sd)，以下评分可以参考。,第二十八页，共九十九页。,躁动，不安+3清醒，感觉不适+2清醒但平静+1平静，可唤醒 0可通过运动唤醒-1可通过疼痛或有害刺激唤醒-2无法唤醒-3自然睡眠 A 应使评分(png fn)为零，正分应加量，负分宜减量。,第二十九页，共九十九页。,所有(suyu)患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长,Crit Care Med,2002,30:119,美国危重病患者镇静镇痛药物持续(chx)应用的临床实践指南,第三十页，共九十九页。,躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性(jxng)躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静4872h者，否则可能延长苏醒和拔管时间(A)氯羟安定应用于较长时间镇静，需静脉间断或持续 给药(B),Crit Care Med,2002,30:119,美国危重病患者镇静(zhnjng)镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三十一页，共九十九页。,调整镇静药物剂量，达到镇静深度，或逐渐减量，或每天停用一段时间(A)应用异丙酚2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入(j r)异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应(C),Crit Care Med,2002,30:119,美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三十二页，共九十九页。,ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测(jin c)，注意QT和心律失常(B),Crit Care Med,2002,30:119,美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,第三十三页，共九十九页。,提高ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓(sh hun)紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间,美国(mi u)危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,Crit Care Med,2002,30:119,第三十四页，共九十九页。,现代(xindi)概念:SeSAM,Sequentiel（序贯）Sedation（镇静(zhnjng)）Analgesia-（镇痛）Management（处理）in ICU J.Martin,M.Messelken,Klinikum am Eichert,Gppingen,第三十五页，共九十九页。,SeSAM I（24 hr以内(y ni)）,镇静 2%丙泊酚1000 mg/50ml，3-10 ml/h镇痛:阿片类药物(yow)芬太尼(fentanyl)Bolus:0.1-0.3 mg 哌替啶(pethidine)Bolus:25-50 mg 非甾体类抗炎药 安乃近(metamizol)1000-2500 mg 双氯芬酸(diclofenac)50-100 mg Supp.局部镇痛 硬膜外镇痛罗哌卡因（Ropivacaine),J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,第三十六页，共九十九页。,SeSAM II（72 hr以内(y ni)）,镇静 2%丙泊酚(propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h其它镇静药物:咪唑安定(ndng)（midazolam)2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇(haloperidol)2.5-5 mg Bolus镇痛 舒芬太尼(sulfentanil)500 g/50ml 2-10 ml/h 可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部镇痛 硬膜外镇痛 罗哌卡因(ropivacaine)2 mg/ml 10-20 mg/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,第三十七页，共九十九页。,SeSAM III（72 hr以上(yshng)）,镇静咪唑(m zu)安定（midazolam)90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h“封顶效应”镇痛芬太尼(fentanyl)1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und A