2022年医学专题—H型高血压-2010版高血压防治指南新亮点.ppt

孙宁玲,H型高血压2010版中国高血压防治(fngzh)指南新亮点,卫生部医疗质量万里行 中国(zhn u)医师协会 H型高血压防治教育计划之,第一页，共三十九页。,内容提要(ni rn t yo),新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险(wixin)因素综合干预与H型高血压防治药物,第二页，共三十九页。,H型高血压概念(ginin)的提出（H-type Hypertension）,伴有血浆同型半胱氨酸升高(shn o)(Hcy10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华(Zhnghu)内科杂志 2008,47(12)：976-7,第三页，共三十九页。,新指南相关(xinggun)原文征引,“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群(rnqn)中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。”“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”中国高血压防治指南2010,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治(fngzh)指南修订委员会,第四页，共三十九页。,内容提要(ni rn t yo),新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险因素综合(zngh)干预与H型高血压防治药物,第五页，共三十九页。,卒中继1993年成为(chngwi)我国致残率最高的疾病之后，2005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病,第六页，共三十九页。,2007年,我国脑卒中发病率不断(bdun)上升,亚太NO1,2020年,脑卒中180万/年,脑卒中发病(f bng)将达370万/年,8.7%/年,Zhao et al,Stroke,2008(国际(guj)“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果),高血压防治工作十年进展,第七页，共三十九页。,NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.,Chartbook,Health,United States,2008,冠心病和脑卒中的死亡率对比与趋势中西方(xfng)完全不同,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality(1/100,000(logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,第八页，共三十九页。,在高血压控制达标率基本一致的情况下，中国(zhn u)人群的脑卒中比例仍远大于西方人群,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,Year ofPublication,Average age(yrs),No.patientsrandomized,No.strokes,StudyAcronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001;10:190-2,*Studies were conducted in China*Study was conducted in Japan,Stroke:MI ratio,1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No.MI,第九页，共三十九页。,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学(bi jn d xu)学报(医学版)2007(39),在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致(dozh)我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”,第十页，共三十九页。,血栓(xushun)调节素下调,纤溶活性降低(jingd),凝血活性升高(shn o),HCY,目前已证实Hcy可能的病理作用主要包括*：1、损伤血管内皮细胞2、促进血管平滑肌细胞增殖3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说,Hcy致病机制,*Stroke.2004;35:345-347.,第十一页，共三十九页。,Am J Physiol Cell Physiol 2006;290:883-891,Hcy可以改变脑膜(nom)血管通透性，改变血脑屏障结构,第十二页，共三十九页。,美国(mi u)：HCY与心脑血管事件研究,JANA.2004；7；11-24 Circulation,2006,113:e409449,第十三页，共三十九页。,中国(zhn u)39165例10年跟踪hcy流行病学研究,*Li J et al.2009(paper under review),Hcy水平(shupng),发生(fshng)概率,中国:安庆社区研究,第十四页，共三十九页。,荟萃研究(ynji)表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%,BMJ,2002;325:12021206,降压治疗主要目标：减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg脑卒中降低36%冠心病降低3%中国(zhn u)高血压防治指南2005版,Hcy与血压(xuy)对心脑血管事件影响比较：,第十五页，共三十九页。,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA/ASA指南(zhnn)，高同型半胱氨酸血症 是导致卒中的独立危险因素,第十六页，共三十九页。,2008欧洲(u zhu)卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素,第十七页，共三十九页。,关注(gunzh)：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险,第十八页，共三十九页。,美国：高血压和高Hcy的协同(xitng)作用,第十九页，共三十九页。,中国(zhn u)研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险,Li J et al.2010(paper under review),CVD Stroke CVD death Stroke death,Normal BPNormal Hcy,Normal BPHigh Hcy,High BPNormal Hcy,High BPHigh Hcy,中国(zhn u)安庆地区，39165人平均随访期：6.2年,第二十页，共三十九页。,中国(zhn u)H型高血压发生率,*AHA,血浆(xujing)thcy10umol/L,*Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,第二十一页，共三十九页。,小 结,我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。国内外研究表明：HHCY是导致心脑血管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素高血压具有高度(god)协同性，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。,第二十二页，共三十九页。,内容提要(ni rn t yo),新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险因素综合(zngh)干预与H型高血压防治药物,第二十三页，共三十九页。,新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险(wixin)组分”,血压(xuy),血脂,HCY,肥胖(fipng),家族史,血糖异常,吸烟,第二十四页，共三十九页。,polypill 多因素综合干预(gny)的实现路径,“多效固定复方制剂（polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的polypill 有降压药+降脂药（氨氯地平+阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药+叶酸(y sun)（依那普利+叶酸(y sun)）固定复方制剂。”中国高血压防治指南2010高血压的治疗,第二十五页，共三十九页。,卒中防治最佳(zu ji)polypill：降压+降HCY,BMJ 2003;326;1419,冠心病防治最佳(zu ji)polypill：降压+降脂,更符合中国亟需防控卒中高发(o f)的需求,第二十六页，共三十九页。,“对伴有血浆(xujing)同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”中国高血压防治指南2010高血压的治疗,第二十七页，共三十九页。,为何(wih)选择依那普利？,第二十八页，共三十九页。,唯一证实有效的降压+降HCY组合(zh)：ACEI+叶酸,叶酸与ACEI合并(hbng)使用时，协同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚无相关循证证据,第二十九页，共三十九页。,Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管(xugun)疾病的发生与发展,Cell Biochem Biophys.2010;57:4958,治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性高HCY导致(dozh)ACE水平上调,第三十页，共三十九页。,依那普利是WHO基本医药目录(ml)收录降压药经典ACEI降压药、处方量最大、临床研究最多,第三十一页，共三十九页。,如何(rh)确定最佳配比？,第三十二页，共三十九页。,依那普利与叶酸复方(ffng)制剂的剂量规格选择0.8mg叶酸是最佳剂量,Arch Intern Med.2001;161:695-700 BMJ.1998;316;894-898,第三十三页，共三十九页。,(Stroke.2010;41),10年后，STOKE对所有研究的META分析再次(zi c)证实了奥萨团队的研究：叶酸的剂量并不是越大越好！也并不是加上VB6及VB12效果更好！,第三十四页，共三十九页。,依叶与单方(dnfng)联用疗效差异的潜在作用机制,1、药代动力学因素(yn s)。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产