2022年医学专题—ICU--重度子痫的诊治(肖雄云).ppt

重度子痫(z xin)前期的诊治,兴义市人民(rnmn)医院重症医学科 肖雄云,第一页，共二十六页。,子痫前期属于(shy)妊娠期高血压疾病范畴。子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,第二页，共二十六页。,子痫(z xin)前期的处理,治疗(zhlio)原则:休息,镇静,解痉,降压,合理扩容和必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,第三页，共二十六页。,重度标准：BP160/110mmHg或 尿蛋白2.0g/24hr 或2+24小时尿量400ml 血肌酐1.2mg/dl或较前升高 血小板100 x109/L 微血管溶血（LDH上升）肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升 急性发作(fzu)性肾衰竭 肺水肿持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性上腹不适,第四页，共二十六页。,临床表现,在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L），高脂血症（血清胆固醇7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综合征。,第五页，共二十六页。,重度子痫(z xin)前期并发低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量腹水，腹水量可达5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。合并胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。,第六页，共二十六页。,临床(ln chun)特点,并发心包积液时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可诱发心功能不全并引起(ynq)低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于肺水肿的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。,7,第七页，共二十六页。,实验室检查(jinch),尿常规、尿比重 尿比重1.20提示尿液浓缩，尿蛋白（+）（+），尿蛋白应每日检查。肝、肾功能检查 24h尿蛋白定量 当0.3g/天具有临床诊断(zhndun)意义。优点较经济.,第八页，共二十六页。,目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经(y jing)基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。,第九页，共二十六页。,妊娠36周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科(chnk)指征决定阴道分娩或剖宫产。,第十页，共二十六页。,适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用(chn yn)促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。,阴道(yndo)分娩,第十一页，共二十六页。,适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。手术过程中注意监测(jin c)血压，防止血压过高和术中出血。,剖宫产,第十二页，共二十六页。,解痉-硫酸镁,现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。但是(dnsh)，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。,第十三页，共二十六页。,解痉-硫酸镁,方案：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h11.5g。日总量2025g。方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）。遵循(zn xn)个体化治疗原则。,第十四页，共二十六页。,硫酸镁注意事项,用药前及用药中定时(dn sh)查膝反射，膝腱反射必须存在；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。呼吸16次/分。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,第十五页，共二十六页。,降压(jin y),应用(yngyng)指征：舒张压105110mmHg血压控制的目标：140150/90100mmHg，结合患者的基础血压考虑,第十六页，共二十六页。,降压药物(yow)的选择,硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,每日3次；或缓释制剂30mg，每日1次，24h总量不超过60mg。酚妥拉明：目前较常使用，较安全，10-30mg加入(jir)500ml中静脉滴注。拉贝洛尔：常用的降压药之一。,第十七页，共二十六页。,利尿药-慎用,利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。速尿：2040mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题(wnt)：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。,第十八页，共二十六页。,镇静(zhnjng),镇静(zhnjng)剂作用：镇静(zhnjng)及抗惊厥不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂号。,第十九页，共二十六页。,纠正(jizhng)低蛋白血症,扩容不能改善母儿结局，不主张(zhzhng)常规扩容适用于严重低蛋白血症常用白蛋白(血浆、全血)用白蛋白后加速尿静推,第二十页，共二十六页。,终止(zhngzh)妊娠指征,先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟(chngsh)；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；子痫控制后2小时的孕妇。,第二十一页，共二十六页。,分娩期处理(chl),分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压硫酸镁是用于预防(yfng)和治疗抽搐的首选药物，负荷量为5g，然后以2g/h的速度维持血压超过160/110mmHg时应使用降压药物，使收缩压维持在140-155mmHg，舒张压90-105mmHg,第二十二页，共二十六页。,分娩(fnmin)后处理,继续监测血压至产后12周，12周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者对将来的妊娠进行(jnxng)咨询，初产妇患早发型PE者其再发风险为40%，多产妇的再发风险更高,第二十三页，共二十六页。,小结(xioji),32周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠妊娠34周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫产不是唯一分娩(fnmin)方式。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。,第二十四页，共二十六页。,利尿药-慎用,利尿药的应用(yngyng)仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。速尿：2040mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,重度子痫前期的诊治。兴义市人民医院重症医学科 肖雄云。休息,镇静,。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。扩容不能改善(gishn)母儿结局，不主张常规扩容。继续监测血压至产后12周，12周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者,第二十六页，共二十六页。,