2022年医学专题—ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

,ICU 镇静(zhnjng)镇痛的实施 程序化镇静,第一页，共六十七页。,在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧(kngj)，对家人的思念与担心等。,第二页，共六十七页。,研究表明：对离开ICU的病人,约有50%的病人对于(duy)其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发布中国ICU病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）。,第三页，共六十七页。,中国ICU病人镇痛镇静(zhnjng)治疗指南 发布5年来，实施的怎么样?,第四页，共六十七页。,镇静(zhnjng)不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.,患者(hunzh)百分数,第五页，共六十七页。,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静的危险.,镇静不当(b dn)的危险,第六页，共六十七页。,镇痛、镇静不当比例(bl)高问题在哪里?,第七页，共六十七页。,医护人员忽视了患者(hunzh)的疼痛及疼痛评估,第八页，共六十七页。,镇静观念仍然(rngrn)不足,J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.,患者(hunzh)百分数,第九页，共六十七页。,镇静治疗中医生(yshng)顾虑多,J Crit Care.2010;25:51,第十页，共六十七页。,镇静评估的重视度不够；没有(mi yu)用镇静评分来调节镇静水平,Br J Anaesth 2001;87:186,镇静评分的应用率低；英国(yn u)镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；,欧洲各国镇静评分(png fn)的应用,第十一页，共六十七页。,评估频次(pn c)不确定,Crit Care Med.2006;34(2):374-80.,加拿大镇静(zhnjng)调查,第十二页，共六十七页。,ICU镇静越来越受关注，但镇静现状(xinzhung)尤其是程序化镇静现状(xinzhung)还不乐观,解决(jiju)镇静问题对策：程序化镇静,镇痛、镇静存在的问题：忽视(hsh)了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少,发布5年来,第十三页，共六十七页。,程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分(png fn)调节镇静剂用量。,第十四页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的意义,Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院(zh yun)天数,第十五页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的意义,Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡(swng)风险,第十六页，共六十七页。,程序化镇静现状(xinzhung)还不乐观,第十七页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇痛(zhn tn)镇静监测与评估,每日唤醒(hunxng),镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,第十八页，共六十七页。,镇痛、镇静计划(jhu)和目标,镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持(zhch)治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。,第十九页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇痛(zhn tn)镇静监测与评估,每日唤醒(hunxng),镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,第二十页，共六十七页。,镇痛(zhn tn)评估,可交流患者患者的自我报告可能(knng)是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，,第二十一页，共六十七页。,不可交流的患者因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能(knng)缺乏有效性和可靠性,镇痛(zhn tn)评估,第二十二页，共六十七页。,镇静(zhnjng)评估,临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数(zhsh)（BIS）等方法。,第二十三页，共六十七页。,主观(zhgun)镇静评分的应用,Anesthesiology.2007;106:687.,应用(yngyng)最多的是Ramsay评分，其次是MAAS和SAS评分；,法国镇静各阶段评分(png fn)的应用,第二十四页，共六十七页。,主观(zhgun)镇静评分的应用,Crit Care Med.2006;34:374.,加拿大各类镇静(zhnjng)评分使用的比例,第二十五页，共六十七页。,清醒(qngxng),不清醒(qngxng),第二十六页，共六十七页。,Ramsay Scale 的特点(tdin),简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统(xtng)一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分,第二十七页，共六十七页。,Ramsay评分(png fn)的临床应用,对于一般(ybn)的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,第二十八页，共六十七页。,第二十九页，共六十七页。,第三十页，共六十七页。,主观评分系统(xtng)存在的问题,主观、不客观主要描述病人(bngrn)对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应,第三十一页，共六十七页。,客观(kgun)镇静评分系统,脑电双频指数(zhsh)（BIS）,第三十二页，共六十七页。,BIS与镇静(zhnjng)深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床(ln chun)适度镇静的BIS值范围：58.582.5,第三十三页，共六十七页。,第三十四页，共六十七页。,BIS的应用(yngyng)范围,第三十五页，共六十七页。,镇静评分(png fn)应用注意事项,个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度(shnd)镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.,第三十六页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇痛镇静(zhnjng)监测与评估,每日唤醒(hunxng),镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,第三十七页，共六十七页。,每日唤醒(hunxng)的方法,每日定时暂时停止(tngzh)所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答(hud)至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7,第三十八页，共六十七页。,每日唤醒指南(zhnn)推荐,2006年中国镇痛镇静指南(zhnn)推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,第三十九页，共六十七页。,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒(hunxng)的意义,降低MV时间(shjin)、ICU留治时间和住院时间,第四十页，共六十七页。,每日唤醒(hunxng)的意义,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,减少(jinsho)镇静镇痛药的用量,第四十一页，共六十七页。,每日唤醒时需观察(gunch)的指标,第四十二页，共六十七页。,每日唤醒(hunxng)的缺点,王艺萍、康焰，华西(Hux)医学 2007，22（3）：6146,第四十三页，共六十七页。,程序化镇静(zhnjng)的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇痛镇静监测(jin c)与评估,每日唤醒(hunxng),镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,第四十四页，共六十七页。,镇静(zhnjng)镇痛的撤离,第四十五页，共六十七页。,内科(nik)疾病患者,外科(wik)术后患者,芬太尼1mg/生理盐水(shnglynshu)至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mg,芬太尼1mg/生理盐水至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mg,ICU程序化镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,第四十六页，共六十七页。,ICU程序化镇静流程(lichng)示例,维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾(n shn)功能衰竭的患者酌情减量,负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静(zhnjng)评分水平,负荷量和维持量,第四十七页，共六十七页。,ICU程序化镇静流程(lichng)示例,每2-4h进行镇静评分(png fn)及BIS监测,镇静(zhnjng)不足,镇静过度,在目标评分范围内,每小时减少咪唑安定 1mg,每小时增加咪唑安定 1mg,维持原剂量继续输注,镇静监测与镇静深度调节,第四十八页，共六十七页。,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新(chngxn)给予镇静,达目标镇静(zhnjng)深度后，减至原镇静(zhnjng)剂量,镇静剂的撤离(chl)：每日按10%25%剂量递减,ICU程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,第四十九页，共六十七页。,ICU镇静(zhnjng)相关的药物,第五十页，共六十七页。,理想(lxing)的镇静药物,第五十一页，共六十七页。,ICU内常用(chn yn)的镇静药物,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml；200ml/20ml,中枢性受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml,第五十二页，共六十七页。,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物(yow)；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。,第五十三页，共六十七