2022年医学专题—D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版.ppt

8D根本原因分析(fnx)5WHY与鱼骨图,2023/7/4,第一页，共六十五页。,一、8D使用(shyng)工具简介,二、5Why分析方法培训(pixn),三、鱼骨图分析方法培训(pixn),四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,第二页，共六十五页。,1、8D使用(shyng)工具简介,第三页，共六十五页。,一、8D使用(shyng)工具简介,二、5Why分析方法培训(pixn),三、鱼骨图分析方法培训(pixn),四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,第四页，共六十五页。,1、5WHY分析法介绍(jisho),千万别忽视(hsh)第一步,1.1 由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果(ji gu)着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,第五页，共六十五页。,问题(wnt)表象,直接(zhji)原因,(中间(zhngjin)原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2 问题的冰山性,第六页，共六十五页。,1.3 5WHY分析法的要点(yodin),第七页，共六十五页。,了解(lioji)情况抓住形势,问题(wnt)鉴别,阐明(chnmng)问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY根本原因调查分析,原因调查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,1.4 5WHY漏斗,第八页，共六十五页。,1.5 5WHY分析法的运用(ynyng),第九页，共六十五页。,找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现(chngxin)出来易懂、易用、兼容性强,1.6 5WHY分析法的优点(yudin),第十页，共六十五页。,2 使用(shyng)“5WHY”注意事项,千万别忽视(hsh)第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解(lioji)要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1 对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊,第十一页，共六十五页。,眼见为实,耳听为虚,现场(xinchng),现物,现实(xinsh),亲自(qnz)到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况。,2.2 三个现场要素,第十二页，共六十五页。,每个为什么的问题和答案间必须(bx)有必然关系。,观光(gunggung)缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面(lmin)乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3 注意层和层间的相关性素,第十三页，共六十五页。,若问题的答案(d n)有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题(wnt),直接(zhji)原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3 找出每个原因的根源,第十四页，共六十五页。,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常(ychng)的发生,(原因(yunyn)/后果 关系),直接(zhji)原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此”测试,2.4 推导的同时进行验证,第十五页，共六十五页。,原则(yunz)：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5 不仅仅是5次,第十六页，共六十五页。,要天真一些(yxi)要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY总的指导方针,第十七页，共六十五页。,3“5WHY”案例(n l)说明,千万别忽视(hsh)第一步,问题(wnt)：“今天上班迟到了10分钟”,3.1 案例1：迟到,第十八页，共六十五页。,今天上班(shng bn)迟到了10分钟,为什么会比平时(pngsh)晚出门？,起床(q chung)比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1 案例1：迟到,第十九页，共六十五页。,对策:换个时间(shjin)如何?换种饮料如何?,3.1 案例(n l)1：迟到,第二十页，共六十五页。,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查(dio ch)原因。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀,第二十一页，共六十五页。,1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为(rnwi)的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀,第二十二页，共六十五页。,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里(zhl)？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀,第二十三页，共六十五页。,试思考：除了拉上窗帘(chunglin)，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效(yuxio)的改进措施，但是“灯光拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀,第二十四页，共六十五页。,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题(zht)越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.3 案例2：一个(y)错误使用5why的案例：摔了一跤,第二十五页，共六十五页。,上述分析(fnx)错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点(y din)，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3 案例2：一个(y)错误使用5why的案例：摔了一跤,第二十六页，共六十五页。,新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督(jind)员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,3.4 案例(n l)4：换鞋区臭味对策,第二十七页，共六十五页。,好的分析(fnx),Why,螺栓(lushun)松了,螺栓(lushun)的直徑變更M8-M12,不好的 分析,3.5“5Why”原因追究例子-1,第二十八页，共六十五页。,設備構造改變,不好(b ho)的例子,好的例子(l zi),3.5“5Why”原因(yunyn)追究例子-2,第二十九页，共六十五页。,這樣原因的話，公司的經營就不要(byo)进行了,3.5“5Why”原因(yunyn)追究例子-3,第三十页，共六十五页。,31,3.5“5Why”原因追究(zhuji)例子-4,第三十一页，共六十五页。,一、8D使用(shyng)工具简介,二、5Why分析方法培训(pixn),三、鱼骨图分析方法培训(pixn),四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,第三十二页，共六十五页。,鱼骨图分析方法培训(pixn),鱼骨图案例(n l),特性(txng)分析,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,第三十三页，共六十五页。,万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度(ti du)来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析方法培训(pixn),第三十四页，共六十五页。,鱼骨图分析方法培训(pixn),鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种(zhn)不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,第三十五页，共六十五页。,鱼骨图分析方法培训(pixn),鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史(lsh)或不同的个人观点。以