2022年医学专题—DRGs对病案首页的书写要求.ppt

DRGs对病案首页的书写(shxi)要求,正确填写病案(bng n)首页数据,第一页，共七十一页。,卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发201184号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强(jiqing)医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉电 话：传 真：二一一年十一月一日付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、DRGs(诊断相关分组)支付等,第二页，共七十一页。,第三页，共七十一页。,国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-06-27 国卫办医发201624号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强(jiqing)住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）中住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf 2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf 国家卫生计生委办公厅 2016年5月31日,第四页，共七十一页。,国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核(koh)细则的通知,2017-01-22 16:02:46 出处:医政司 作者:国中医药办医政发20171号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版），我局组织制定了中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）、中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）和中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际(shj)增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙 联系电话：010-59957689,第五页，共七十一页。,DRGs简述(jin sh),DRGs的概念与用途DRGs系统分类流程及编码(bin m)组成准确完整填写首页诊疗信息重要性DRGs数据采集内容DRGs系统对病案要求,第六页，共七十一页。,DRGs的概念(ginin)与用途,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类，它根据病人(bngrn)的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人(bngrn)分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。,第七页，共七十一页。,DRGs概念(ginin)与用途,DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少(jinsho)诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。,第八页，共七十一页。,DRGs概念(ginin)与用途,DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗(zhlio)手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗(zhlio)手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。,第九页，共七十一页。,DRGs系统分类流程(lichng),第十页，共七十一页。,第十一页，共七十一页。,DRGs编码(bin m)由4位码组成,第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J 9个字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q 6个字母表示非手术(shush)室手术(shush)部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z 9个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况,第十二页，共七十一页。,DRGs编码(bin m)由4位码组成,第十三页，共七十一页。,准确完整填写(tinxi)首页诊疗信息重要性,例1-主要诊断 I21.1 心肌梗塞-DRG F60B 价格 2900欧元例2-主要诊断 I21.1 心肌梗塞-其他诊断 肺炎 心衰-DRG F60A,价格 4400欧元例3-主要诊断 I21.1 心肌梗塞-其他诊断 肺炎 心衰-操作(cozu)PCI术，心脏导管-DRG F24A 价格 7800欧元-额外的机械通气10天，总价格18300欧元,第十四页，共七十一页。,DRGs数据(shj)采集内容,第十五页，共七十一页。,DRGs系统对病案(bng n)要求,主要诊断要准确(zhnqu)主要并发症和伴随疾病要准确主要手术和医疗操作要准确ICD编码要准确,第十六页，共七十一页。,DRGs系统对病案要求DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确不否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成(zo chn)很大影响。同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。,第十七页，共七十一页。,病案(bng n)首页内容的三个部分及常见问题：,1.病人的基本情况：或称为(chn wi)病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,第十八页，共七十一页。,病案首页容易发生问题诊疗项目：入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者(hunzh)昏迷时间,第十九页，共七十一页。,入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤(xng zhng li)不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤,第二十页，共七十一页。,入院病情3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如(lr)：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,第二十一页，共七十一页。,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合(yh)等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合(yh)情况尚 未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。4.目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口。,切口(qi ku),第二十二页，共七十一页。,离院方式1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计(tngj)“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,第二十三页，共七十一页。,离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院(zh yun)期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（注意：尽量选择1-5。）,第二十四页，共七十一页。,31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排(npi)。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。,第二十五页，共七十一页。,颅脑(l no)损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,第二十六页，共七十一页。,主要(zhyo)诊断选择原则,第二十七页，共七十一页。,1、主要诊断的概念(ginin)主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。,第二十八页，共七十一页。,2、主要(zhyo)诊断一般应该是,消耗医疗(ylio)资源最多对患者健康危害最大住院时间最长,第二十九页，共七十一页。,3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊(dnnng)切除术-胆囊(dnnng)结石伴慢性胆囊(dnnng)炎单侧甲状腺部分切除术-甲状腺腺瘤,第三十页，共七十一页。,4、急诊手术术后出现的并发症应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗(zhlio)，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,第三十一页，共七十一页。,5、择期手术后出现的并发症应作为其他(qt)诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,第三十二页，共七十一页。,6、择期手术前出现的并发症在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确(zhngqu)选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,第三十三页，共七十一页。,7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面(fngmin)缺少必