109外科-胆道疾病(1).pptx

,胆道疾病,哈尔滨医科大学附属二院普外科七病房 孙岩（tel:13304600026）,Diseases of Biliary Tract,一、解剖生理 二、特殊检查三、胆石症四、胆道感染 五、胆道肿瘤,注意重点,胆道解剖,肝内胆管模式图,胆道解剖,肝外胆道,胆总管 Common bile ductDiameter 0.6-0.8cm，1cm abnormal Length 4-8cm Supra duodenal segment retro duodenal segment retro pancreatic segment duodenal wall segment,胆总管下端与胰管的关系,胆道的生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能,胆汁的生理功能,乳化脂肪,水解吸收食物中的脂类；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,胆汁酸肠肝循环 原料 胆固醇 胆酸肝细胞 初级胆汁酸 鹅脱氧胆酸 肠道细菌 脱氧胆酸 胆汁 次级胆汁酸 石胆酸盐 重吸收 肝细胞 障碍 胆结石,胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌胆汁,X线检查超声首选 CT 无创 MRCPEUSPTC 有创 ERCP 胆道闪烁成像胆道镜检查术中或术后胆道造影,特殊检查,胆道特殊检查-US,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查 X线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,胆道特殊检查,经皮经肝胆管造影术(PTC)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD),胆道特殊检查-PTC,CT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查ERCP,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查 CT、MRCP,胆道特殊检查-胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,术中胆道镜,胆道特殊检查-胆道镜技术,术后胆道镜,胆道特殊检查 核素扫描,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像,胆石症(Cholelithiasis),胆囊结石(Gallstone)胆管结石 肝外胆管结石 Common Bile Duct Stone肝内胆管结石Intrahepatic Duct Stone,胆结石分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合结石,傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石 胆色素 80%黑色石 复合石,我国胆石病发病情况,五十年代以前 胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(19831985)胆囊结石:胆管结石 1.5:1 胆色素胆管结石(36.2%)胆囊结石(52.8%),我国胆石病发病情况,第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石：胆管结石=7.36：1 其中：胆管结石 10.8%胆囊结石 80%,原因：饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不 合理,胆囊结石形成机制,胆固醇过饱和,促成核因子,胆囊收缩障碍,胆绞痛（biliary colic)：典型症状 特点:进油腻食物后 向右肩背部放散 阵发性或持续性伴 阵发性加剧 恶心、呕吐,临床表现,临床表现,上腹隐痛：“胃病”胆囊积液其他（黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指 肠瘘或胆囊结肠瘘、肠梗阻、癌变）Mirizzi综合症,辅助诊断,CT scan,治 疗,手术切除为首选OC（open cholecystectomy)LC(laparoscopic cholecystectomy)OM（open minicholecystectomy),治 疗,“金标准”LC(laparoscopic cholecystectomy),手术适应症：反复发作引起临床症状 胆囊颈部及胆囊管嵌顿结石 慢性胆囊炎胆囊萎缩 充满型结石,优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。禁忌：胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻,腹腔镜胆囊切除术（LC）,LC手术方式的演变,四孔法,三孔法,两孔法,单孔法,治 疗,有症状胆囊结石：LC,二孔法,TUES,腹腔镜胆囊切除术,LC并发症：血管损伤：出血胆管损伤、胆汁漏脏器损伤：实质脏器 空腔脏器,治 疗,其他溶石治疗灌注药物溶石治疗体外冲击波碎石经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术胆囊切除远期效果 胆囊切除综合症 胆总管内残余结石（postcholecystectomy syndrome)Odii括约肌狭窄 胆囊管残留过长与大肠癌关系 胆道功能紊乱保胆取石,治 疗,无症状的胆囊结石手术指征：结石直径超过3cm 合并需要开腹的手术 伴胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷化胆囊 儿童胆囊结石 糖尿病患者 心肺功能障碍者 边远或交通不发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上 溶石指征：年老，不能耐受手术的,患者，男，46岁。因间断性右上腹痛2年入院。入院时状态好，皮肤巩膜无黄染，腹平坦，软，无明显压痛，B超检查：胆囊多发结石，直径38mm，慢性胆囊炎。诊断：胆囊结石，行LC，术后2天出院。出院后5天患者出现右上腹绞痛，伴巩膜黄染，再次来我院。考虑什么疾病？应做哪些检查？为什么出现此症状？,胆总管探查术指征：有梗阻性黄疸病史、胰腺炎病史 术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。胆囊结石小有进入胆总管可能,治 疗,胆管结石,按发生原因：原发性、继发性按发生部位：肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石临床表现,三联征 Charcots triad 腹痛:constant acute pain 寒战高热:Fever 黄疸:jaundice,临床表现,体检：巩膜及皮肤黄染剑突下和右上腹可仅有深压痛；腹膜炎肝区叩痛触及肿大触痛的胆囊,实验室检查：血清胆红素升高，直接胆红素升高为主。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、MRCP、ERCP等检查协助诊断。,临床表现,黄疸鉴别外科黄疸：直接胆红素升高为主内科黄疸：间接胆红素升高为主胆管结石：间歇性壶腹部癌：进行性加重,治 疗,治疗原则取尽结石解除梗阻 建立通畅引流合理应用抗生素,手术方法,胆总管切开取石T管引流术 传统手术 腹腔镜下 腹腔镜+胆道镜：T管 一期缝合,传统手术,腹腔镜+胆道镜,腹腔镜联合胆道镜（LCTD）,腹腔镜下纤维胆道镜取石：取石技巧：网、拉、冲、推 进入肝内胆管直视下取石，大大降低结石的残余率。避免开腹，创伤小，住院时间短，并发症少。保留壶腹括约肌功能。同时治疗胆囊、胆总管结石费用大大降低,手术方法,其他方法胆肠吻合术Oddi括约肌成形术EST后LC或LC后EST,嵌顿性结石-治疗难点,当结石嵌顿时，单纯胆道镜网篮往往无法取出结石，而被迫开腹手术，甚至开腹手术也无法取出嵌顿的结石。传统开腹手术残石率高达20%，使用胆道镜残石率为1%。？一旦结石残留，势必增加患者的痛苦和经济负担，增加医疗纠纷。,腹腔镜下胆道镜联合体内冲击波碎石的应用,冲击波碎石仪利用0.61.0焦耳的低能量电脉冲产生超声震荡，导致声致空化效应。生理盐水中的微气泡连续发生微爆炸，产生的冲击波作用于结石使之碎裂。碎石过程中，粉碎的结石用生理盐水冲出，稍大的结石可用取石网篮取出。,冲击波碎石仪使用注意事项,（1）碎石过程应始终在生理盐水中进行。碎石电极只有在作为能量传递介质的生理盐水中被激发达到足够的能量。(2)碎石电极应与结石相距2-3 mm。电脉冲在生理盐水中充分产生冲击波作用于结石,“T”形管造影,T管拔除指证 造影胆道通畅 无结石残留和其他病变方法 造影后开放引流24h后 夹闭24-48h 无腹痛、黄疸及发热,残余结石处理方法 T管窦道胆道镜取石 ERCP,胆道感染,按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,急性胆囊炎acute calculous cholecystitis,易发人群：女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty,3F,病 因,结石嵌顿胆囊管细长扭曲、螺旋瓣异常，肿瘤蛔虫梗阻严重感染、创伤长期胃肠外营养,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎：穿孔 腹膜炎 胆囊周围脓肿,临 床 表 现,右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 黄疸轻,临 床 表 现,右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊,辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高胆囊造影B超：最主要检查手段，“双边征”CT、MRCP,腹部平片,胆囊造影,辅助诊断,辅助诊断,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,超声,治疗,胆囊切除：剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 LC部分胆囊切除胆囊造瘘PTGD,急性化脓性胆囊炎,急诊手术指证 发病在48-72h内 非手术治疗无效或恶化 有并发症：穿孔、弥漫性腹膜炎、急 性化脓性胆管炎、急性坏死性胰 腺炎,70%-95%合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状B超示壁增厚，排空功能，结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗,慢性胆囊炎,急性阻塞性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC,病因 国内：肝内胆管结石、胆道寄生虫和胆道狭窄 国外：恶性肿瘤、胆道狭窄、先天异常、原发性硬化性胆管炎 其他：胆肠吻合口狭窄、PTC或ERCP后,病理：胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，MODS,临床表现,急性胆管炎 Charcot 三联症 charcots triad：腹痛 寒颤发热 黄疸 Pain、Fever、Jaundice急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Reynolds triad：Charcot+休克+中枢神经系统抑制 Fever、pain、Jaundice、Hypotension、altered mental status预后 AOSC 死亡率(4.543.5%),辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type ACST)起病急骤、发展迅猛、死亡率高精神症状脉搏 120次/分白细胞 20 109/L体温 390 C或 360 C胆汁呈脓性，胆管内压力明显增高血培养阳性或内毒素升高,原则：立即解除梗阻并引流急症处理 抗休克足量抗生素纠正水盐平衡外引流ENBDPTCD,治疗,突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症,胆道蛔虫病,胆道肿瘤,胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌,胆囊息肉：非肿瘤性，胆囊腺瘤：肿瘤性 癌前病变B超诊断外科手术指征：多发；单发1cm，基底宽 颈部息肉；伴结石；年龄50岁,胆囊息肉样病变,胆囊息肉,胆道恶性肿瘤,胆囊癌 胆管癌,胆囊癌,发病率恶性肿瘤 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺占肝外胆管癌 25%男女发病比率约为 1:34,病因,胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变,临床表现,无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出