19骨科-骨与关节化脓性感染、结核(1).ppt

骨六科徐公平,Tel:13704846805Email:xugongping-,骨与关节化脓性感染、结核,华佗三兄弟的故事,化脓性骨髓炎,1,化脓性关节炎,2,脊柱结核,3,关节结核,4,骨与关节化脓性感染、结核,化脓性骨髓炎（Suppurative osteomyelitis）,化脓性骨髓炎,血源性,创伤后,邻近感染灶,化脓性骨髓炎,感染途径,急性血源性骨髓炎 病因,急性血源性骨髓炎 病因,急性血源性骨髓炎 病理,急性血源性骨髓炎 临床表现,全身表现,寒战,高热,呕吐,烦躁,惊厥,中毒性休克,急性血源性骨髓炎 临床表现,局部表现,红肿,剧痛,热痛,局部压痛,皮温高,患肢保护性体位,早期症状体征,后期症状体征,急性血源性骨髓炎 临床检查,临床检查,白细胞计数,血沉,C反应蛋白,血培养,影像学,分层穿刺细菌培养,急性血源性骨髓炎 临床检查,急性血源性骨髓炎 诊断,诊治指标,蜂窝织炎和深部脓肿,1,风湿病与化脓性关节炎,2,骨肉瘤、尤文肉瘤,3,4,急性血源性骨髓炎 鉴别诊断,急性血源性骨髓炎 治疗,抗生素,全身治疗,肢体制动,手术,及时广谱联合用药敏感抗生素,提高免疫力止疼对症增加饮食营养纠正水电解质平衡,石膏托或牵引固定目的：止痛、防关节挛缩畸形、防病理骨折,目的时机手术方式闭创方式,急性血源性骨髓炎 手术治疗,目的,时机,手术方式,闭创方式,引流脓液减少脓毒症症状阻止急性骨髓炎转为慢性,抗生素应用48-72h仍不能控制局部症状者,钻孔引流开窗减压,闭式灌洗引流闭式引流延迟毕创,慢性血源性骨髓炎 病理,慢性血源性骨髓炎 临床表现,Text,Text,Text,流脓窦道形成死骨排除 急性发作期可有红肿热痛及全身中毒症状,骨质虫蚀样破坏，形成硬化区，死骨、新生骨形成，骨膜反应。,症状体征,Text,影像学表现,Text,病史,1,临床表现,2,影像学,3,4,慢性血源性骨髓炎 诊断,慢性血源性骨髓炎手术治疗,化脓性关节炎（Suppurative arthritis）,化脓性关节炎,Text,Text,Text,金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌淋病奈瑟菌,血源性传播直接蔓延开放伤感染医源性,病因,Text,感染途径,Text,化脓性关节炎 病理,关节软骨完好，及时治疗则无功能障碍,软骨不同程度破坏，部分病理不可逆，功能障碍,脓性渗出，关节强直，严重功能 障碍,浆液性渗出期,浆液纤维素性渗出期,脓性渗出期,化脓性关节炎,Text,Text,Text,急骤发病、发热活动受限浅表关节红、肿、热、痛 关节积液（膝关节为著）,血沉C反应蛋白血培养关节液培养影像学,临床表现,Text,临床检查,Text,化脓性关节炎 治疗,最常见的肺外继发结核,1,脊柱高发、膝、髋次之,2,发达国家多见于老人,3,发展中国家青少年多发,4,骨与关节结核（bone and joint tuberculosis）,概论,全世界现有结核病患者2000万，每年新增800-1000万，每年因结核病死亡300万发病率有所增高中国是全球22个结核病高负担国家之一，每年新发病例占全球总数的16%，结核病例数居世界第2位,病因,病原菌主要是人型分支杆菌,骨与关节结核 病理,瘘管窦道,全关节结核,单纯滑膜 结核/骨结核,Phase 1,Phase 2,Phase 3,骨与关节结核 临床表现,骨与关节结核治疗,骨与关节结核病灶清除术,Text,Text,Text,保守治疗，病情进展较大死骨、寒性脓肿存在窦道经久不愈脊髓、神经受压表现,伴有其他脏器活动期结核者病情危重、全身状态差合并有其他疾病难以耐受手术者,适应证,Text,禁忌证,Text,脊柱结核（Spinal tuberculosis）,中心型椎体结核,1,边缘型椎体结核,2,寒性脓肿,3,4,脊柱结核 病理,脊柱结核 临床表现,化脓性脊柱炎,1,脊柱布氏杆菌病,2,脊柱肿瘤,3,4,脊柱结核 鉴别诊断,脊柱结核治疗,脊柱结核手术治疗,Text,Text,Text,保守治疗，病情进展较大死骨、寒性脓肿存在窦道经久不愈脊柱不稳脊髓、神经受压表现后凸畸形,术前4-6周规范抗结核治疗，控制混合感染病灶清除、重建脊柱稳定性术后规范抗结核治疗,适应证,Text,原则,Text,脊柱结核外科治疗的历史1（单纯病灶清除）,1895年，Menard首次通过肋横突入路，尝试对胸椎结核病灶行椎旁脓肿切开引流术，以缓解脓肿对脊髓的压迫，当时患者症状虽稍改善，但多数患者死于继发感染和长期消耗。死亡率高达40%70%，因而这种方法被放弃。,脊柱结核外科治疗的历史2（单纯固定）,1911年Hibbs和Albee报告用脊柱后路融合术治疗脊柱结核。通过脊柱后路的融合，促进病变愈合，防止脊柱畸形的发生。但因未处理病灶，结果并不令人满意。,脊柱结核外科治疗的历史 3（单纯病灶清除植骨）,1934年，日本 Ito 等首次采用椎体切除和前路植骨手术治疗脊柱结核10例。但疗效并不满意，也以失败告终。,链霉素的发现,1943年1944年，Selman A.Waksman发现链霉素有抗结核作用后,给结核病的治疗带来了希望。开辟了结核病治疗的新纪元。1945年后，陆续有人将之应用于临床。,脊柱结核外科治疗的历史 4（抗结核药+病灶清除）,至50年代，在抗结核药物保护下，我国方先之等对脊柱结核进行了根治性的前路病灶清除手术，并取得了成功。国内一些单位，包括我们哈医大，也在刘载生、王志成教授领导下开展了这一治疗措施。,腰骶关节结核,女69,女 69L3/4,髋、膝关节结核 病理,髋、膝关节结核 临床表现,髋关节“4”字试验 髋关节过伸试验 托马斯征 屈曲、外展、外旋 畸形；（早期）屈曲、内收、内旋 畸形；（后期）关节强直与下肢 不等长。,特异性体征,膝关节浮髌试验屈曲畸形、挛缩脓肿、窦道病理脱位关节强直与下肢不等长。,髋、膝关节结核 影像学检查,髋、膝关节结核治疗,男性患者，32岁,1,低热、盗汗病史,2,腰痛3个月，伴下肢麻木感、无力一周。,3,4,病例分析,诊断？,1,鉴别诊断？,2,治疗方案？,3,4,病例分析,病例分析,Text,Text,Text,Text,诊断,Text,鉴别诊断,腰椎结核？,腰椎肿瘤腰椎化脓性感染腰椎布氏杆菌病嗜酸性肉芽肿,病例分析,Text,Text,Text,Text,诊疗方案,完善检查：血常规、血沉、C反应蛋白、结核T 细胞抗原试验、肿瘤系列、布氏凝 集试验、腰椎CT、腰椎X线等治疗：a.支持治疗 b.抗结核治疗 c.制动 d.手术治疗 彻底清除病灶、解除压迫、重建脊柱稳定性 e.术后继续规范化疗,病例分析,课堂小结,化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,脊柱结核,关节结核,一、急性血源性骨 髓炎【病因】【治疗】二、慢性血源性骨 髓炎【病理】【治疗】,【病理】【治疗】,一、脊柱结核【病理】【治疗】二、脊柱结核并发 截瘫【治疗】,【治疗】,Suppurative osteomyelitis,1,Suppurative arthritis,2,3,4,英文单词,Spinal tuberculosis,bone and joint tuberculosis,血源性骨髓炎常见致病菌有哪些？,1,慢性血源性骨髓炎的手术原则及指征？,2,化脓性关节炎的病理分期？,3,脊柱结核的手术适应证？,4,课后复习题,