148血管病-课时(1).ppt

颅内和椎管内血管病,神经外科三病房 李瑞岩,第一节 自发性蛛网膜下腔出血(SAH),一、概述蛛网膜下腔出血男女比例1：2，发病率高峰在55-60岁。估计5-15的卒中病例与动脉瘤破裂有关，颅内动脉瘤破裂是SAH的主要原因，约8085；非动脉瘤性SAH：脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动脉夹层、中枢神经系统动脉炎、血液病、颅内肿瘤等；并不少见的：中脑周围非动脉瘤性出血，限于中脑周围的脑池,邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，预后良好；,二、临床表现：出血症状-头痛、呕吐、意识障碍、植物神经症状、脑膜刺激征 神经功能损害 癫痫 脑血管痉挛征象 心电改变,三、辅助检查头CT头MRI脑血管成像：CTA、MRA、DSA-金标准腰椎穿刺,四、脑动脉瘤的影像学检查,无创检查：CTA及MRA，动脉瘤的初步影像评估；CTA：敏感性 范围为0.77-0.97，特异性范围为0.87-1.00。CTA检出较小动脉瘤的敏感性迅速下降，估计它对检出3mm动脉瘤的敏感 性为0.41-0.91；MRA：敏感 性和特异性都很高(敏感性为0.69-0.99，特异性为1.00)；检查时间长达3060分钟，重患不适合；,DSA，金标准，有创；能清晰显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、瘤颈的宽窄、瘤内有无血栓、动脉硬化及脑血管痉挛的范围及严重程度、动脉瘤与载瘤动脉的关系、载瘤动脉的侧枝循环情况，特殊部位动脉瘤可以做交叉试验甚至是球囊闭塞试验（BOT）评价是否可以行载瘤动脉闭塞，同时还能了解载瘤动脉上游动脉的迂曲程度，评价能否行血管内治疗。,五、SAH-破裂颅内动脉瘤的自然史,24 hr 8-32%1 w 27-43%1 mon 49-60%6 mons above 60%2 yrs above 85%1st bleeding 20-40%2nd bleeding 65-85%,六、SAH的治疗一般治疗降颅压防治并发症：脑积水、脑血管痉挛、脑缺血脑梗死明确出血原因、对因治疗，防止再出血,七、严重并发症-脑血管痉挛,蛛网膜下腔出血后，脑底部的大血管发生 狭窄称为脑血管痉挛。其发生率高达30%90%，动脉口径减少50%以上，即可引起远端脑组织灌注下降甚至发生脑梗死，脑血管痉挛可引起20-30%的病人发生严重局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,甚至导致脑梗死,一般在SAH后3-5天出现，5-14天达高峰，2-4周逐渐缓解，表现为SAH后1周左右出现局灶性神经功能缺损及进行性意识障碍，,脑血管痉挛的防治,去除痉挛原因,包括开颅夹闭动脉瘤后蛛网膜下腔血块清除和脑池、脑室、腰大池持续冲洗引流；钙离子拮抗剂、罂粟碱等抗痉挛药物治疗；改善脑血流动力学的措施,包括高血压、高血容量和血液稀释疗法的3H治疗；避免继发性损害,避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱,处理脑积水、血肿清除、去骨瓣减压；降低脑代谢,低温、镇静、抗癫痫、巴比妥疗法；Willis附近严重的血管痉挛可以行血管内治疗，包括经动脉应用罂粟碱及尼莫地平、应用PTA球囊或新一代的高顺应性球囊Hyperglide球囊（美国，EV3公司）行动脉成型术；,第二节 颅内动脉瘤,一、概述二、病因：先天因素、动脉硬化、感染、创伤等三、病理四、分类五、临床表现 出血症状 局灶症状 缺血症状 癫痫 脑积水症状,六、术前评价 H-H分级 影像学评价七、动脉瘤的治疗（一）动脉瘤的自然史：（二）破裂脑动脉瘤需行手术治疗 手术时机 一般治疗 手术方法 防治并发症,H-H 五级分类法：,颅内动脉瘤影像,DSA,CTA,CT,基底动脉瘤,脑动脉瘤开颅手术治疗,动脉瘤颈夹闭术最理想；载瘤动脉闭塞术；动脉瘤包裹术远期无益；,动脉瘤夹闭术,开颅翼点入路开颅适合颅内大多数动脉瘤,解剖基底池-释放脑脊液、显露载瘤动脉,辨认载瘤动脉及分支、穿支、动脉瘤颈,夹闭瘤颈、探查是否夹闭完全、载瘤动脉及分支通常情况、必要时切除动脉瘤解除压迫,手术夹闭,患者，67岁，SAH。,脑动脉瘤的血管内治疗,经微导管将弹簧圈放置在动脉瘤内，利用弹簧圈的机械填塞及弹簧圈促成的血栓闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅而治愈动脉瘤。,适应证：窄颈囊状动脉瘤最佳适应证；手术夹闭失败者；全身情况不允许者；宽颈的动脉瘤可采用瘤颈重塑技术或支架辅助技术治疗；,Pre-Shaped Excelsior,Neuroform StentBoston Scientific,覆膜支架,Jostent Coronary stent,第三节 颅内血管畸形,一、分类二、动静脉畸形（一）概述 是一团异常发育的病理，在病变部位脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相通，形成了脑动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上紊乱。,（二）临床表现 出血 癫痫 头痛 神经功能缺损,（三）附助检查 CT及MRI DSA ECG Spetzler-Martin分级（四）治疗 开颅手术切除 血管内治疗 立体定向放疗-刀,手术中,术后,Onyx 胶栓塞技术,第四节 脊髓动静脉畸形,第五节 脑底异常血管网症-烟雾病moyamoya disease,概念：颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网，脑血管造影上形似烟雾。,临床表现：1、脑缺血2、脑出血,治疗：无法根治，对症治疗颞浅动脉-大脑中动脉吻合术颞肌贴敷术,第六节 颈内动脉海绵窦瘘carotid-cavernous fistula,临床表现1、颅内杂音 2、搏动性突眼 3、睑结膜充血与水肿4、眼球运动障碍5、视力障碍 6、头痛 7、鼻衄及颅内出血,TCCF，2枚球囊闭塞。,第七节 脑内出血-高血压脑出血,开颅血肿清除术,术前术后,钻孔引流术,第八节 脑缺血性疾病的外科治疗,概述-动脉粥样硬化、脑动脉狭窄导致动脉供血区域脑组织缺血、缺氧症状：TIA、脑梗死外科治疗 颈动脉内膜切除术 动脉成形术 颅外-颅内动脉吻合术,颅内和椎管内血管性疾病Intracranial and spinal vascular disease,掌握 颅内动脉瘤的病理和分类、临床表现、诊断、治疗；颅内动静脉畸形的临床表现、诊断、治疗。熟悉 自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断、治疗；出血性脑卒中的外科治疗。了解 脊髓血管畸形、脑底异常血管网症、颈动脉海绵窦瘘、缺血性脑卒中的外科治疗。,