146心脏外科(1).ppt

后天性心脏病的诊治,哈医大二院心外科刁 力 为,心脏疾病,左向右分流的先天性心脏病右向左分流的先天性心脏病无分流的先天性心脏病,先天性心脏病的外科治疗,缩窄性心包炎瓣膜性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏肿瘤,后天性心脏病的外科治疗,教 学 大 纲,掌握内容：心脏疾病特有的英文名称；人工心肺机的组成；动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室 间隔缺损、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂、法洛四联症；瓣膜性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏肿瘤；缩窄性心包炎的外科治疗。,心脏疾病：,了解内容：心停搏液的组成及作用；体外循环后的生理改变；动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂、法洛四联症；瓣膜性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏肿瘤；缩窄性心包炎的手术适应症、术前准备、手术方法及外科治疗进展。,教 学 大 纲,心脏疾病：,第二节 后天性心脏病的外科治疗,缩窄性心包炎,Chronic Constructive Pericarditis,慢性缩窄性心包炎（Chronic Constructive Pericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。,定 义,病 因,结核性心包炎化脓性心包炎风湿性全心炎,临 床 表 现,呼吸困难腹部膨胀下肢浮肿,外 科 治 疗,术前准备,利尿、抽吸腹腔、胸腔积液；纠正电解质紊乱、低蛋白血症和贫血等；改善患者营养状态。,外 科 治 疗,剥离的顺序应该：先流出在流入先左心再右心,剥离的基本范围：两侧达膈神经上方超越大血管基部下方到达心包膈面上、下腔静脉入口处形成的瘢痕组织环亦应剥除,外 科 治 疗,心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,心脏瓣膜疾病（Valvular Heart Disease）是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改变引起的心脏功能损害。可分为先天性与后天性两大类。,定 义,发 病 特 点,北方 南方；女性 男性；二尖瓣病变 主动脉瓣病变 三尖瓣病变。,分 类,病 理 生 理,正常瓣膜的形态,正常心脏的血流动力学,病 理 生 理,狭窄风湿性 关闭不全风湿性、非风湿性,二 尖 瓣 病 变,非风湿性：脱垂（瓣叶、瓣环、腱索）腱索断裂 乳头肌 马凡综合症 免疫性疾病等,病 因,风 湿 性；马 凡 综 合 症；主 动 脉 夹 层；二 瓣 化；感 染 性 心 内 膜 炎；免 疫 性 疾 病 等。,主 动 脉 瓣 病 变,狭窄 二瓣化、风湿性、退行性；关闭不全：,病 因,诊 断,临床表现；体格检查；辅助检查 心脏彩超。,二 尖 瓣 狭 窄,Mitral Stenosis(MS),病 理 分 型,A.瓣叶增厚，交界粘连，融合，瓣叶活动受限，瓣口面积缩小；,B.介于A和C之间；,C.瓣膜僵硬，钙化，瓣下腱索，乳头肌融合，挛缩。,病 理 分 型,狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2)45 21.5 11.5 1.0,临 床 表 现,病理生理,二尖瓣狭窄,左室充盈不足,心输出量,左房压力,肺小动脉硬化肺动脉压,劳力性呼吸困难,右室肥大,右心衰,肺淤血、肺水肿,1.阵发性呼吸困难（paroxymal dyspenea）2.端坐呼吸（Orthopnea）3.急性肺水肿（Acute Pulmonary Edema）,瓣口面积 1.5cm2始症状明显,4、咯血（Hemoptysis）：1）肺淤血 痰中带血2）急性肺水肿 粉红色泡沫痰3）粘膜下曲张静脉破裂 大咯血5、咳嗽（Cough）：支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管。6、声嘶（Hoarseness）：扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣面容（Mitral Face）：见于部分病人。,体 征,心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音；心尖部舒张期“隆隆”样杂音(rumbling murmur)伴震颤为特征性体 征。,轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。,颈静脉征（Jugular veneous distention）,肝脾肿大（Hepatosplenomegaly）,下肢水肿（lower extremity edema）,右心衰竭体征,胸片 Chest radiograph 超声心动图 Ultrasonic cardiogram(UCG),辅助检查,左心房增大、右心室扩大、肺淤血,正常心影,MS心影,双房影,二尖瓣狭窄的外科治疗,经皮球囊二尖瓣扩张术闭式二尖瓣交界分离术,二尖瓣置换术,机械瓣膜,生物瓣膜,二尖瓣置换术的手术过程,全部或部分保留瓣叶及瓣下结构。,经房间隔或房间沟入路。,切除病变的瓣膜。,选择瓣膜种类及型号。,通过多缝房间隔来缩小过大的左房。,术中除颤。,生物瓣膜置换,生物瓣膜置换,生物瓣膜置换,生物瓣膜置换,二 尖 瓣 关闭不全,Mitral Regurgitation(MR),病 理 生理,二尖瓣关闭不全,左房压力升高,左 心 衰 竭,左心室负荷过重,肺循环压力,右 心 衰 竭,二尖瓣关闭不全的外科治疗,二尖瓣成形术,优点:接 近 生 理 担忧:二 次 手 术,二尖瓣成形术的分类,瓣环成形术；后叶脱垂的纠正；(矩形切除瓣环折叠、滑行修复）前叶脱垂的纠正；（腱索转移、人工腱索、双孔法）,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,Carpentier 环二尖瓣成型,主动脉 瓣 狭 窄,Aortic Stenosis(AS),分 型,正常主动脉瓣口面积为 2.6-3.5 cm21.Ocm2为轻度狭牢；O.751.Ocm2为中度狭窄；O.75CM2为重度狭窄。,病 理 生 理,主动脉瓣狭窄,左 心 衰 竭,左心室负荷过重,由于左心代偿能力较强，所以往往病变与临床症状不符，发生猝死的风险较大！,左 心 肥 厚,主动脉瓣狭窄的外科治疗,主动脉瓣置换术,主动脉 瓣 关闭不全,Aortic Regurgitation(AR),病 理 生 理,主动脉瓣狭窄,左 心 衰 竭,左心室负荷过重,左 心 扩 大,主动脉瓣关闭不全的外科治疗,主动脉瓣置换术主动脉瓣成形术,经皮或经心尖主动脉瓣植入术,冠 心 病,Atherosclerotic Coronary Artery Disease,病因,指由于冠状动脉粥样硬化使冠状血管管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(Atherosclerotic Coronary Artery Disease)，简称冠心病(CAD)。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。,主要危险因素：,高 脂 血 症Hyperlipidemia,高 血 压Hypertension,不良生活习惯Bad Habit,糖 尿 病 Diabetes,Risk Factors,性别（Sex）遗传（Hereditary）种族（Race）年龄（Age）,高血压（High blood pressure）高血脂（High blood lipid）糖尿病（Diabetes）吸烟（Smoking）缺乏锻炼（Physical inactivity）肥胖（Obesity）抑郁或激惹（Stress and anger）,Uncontrollable,Controllable,病理生理,正 常,10%堵 塞,40%堵 塞,90%堵 塞,冠状动脉血流临界障碍,冠状动脉粥样硬化斑块使管腔横截面积减少75%；静息时冠脉血流量尚可维持，但劳力、情绪激动、寒冷或其它诱因增加心肌氧需时可诱发相对缺血。,急性冠脉血栓形成,粥样硬化破裂,相应区域心肌供血锐减降低心肌工作性能,15-20 分钟 心内膜下心肌开始坏死1 小时内恢复灌注 可能恢复部分心肌功能2 6 小时 梗死不能逆转,急性心肌梗死 严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至心室破裂大面积心肌坏死和纤维化 室壁瘤梗死累及乳头肌 二尖瓣关闭不全梗死累及室间隔造成穿孔 室间隔缺损,临床表现,冠心病的主要症状为心绞痛！,压榨性、紧缩性或烧灼性，长伴胸闷，但不尖锐；针刺或刀割样痛，偶伴濒死感；发作时病人常不自觉地停止原来的活动；疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失；休息或含服硝酸甘油可缓解。,心肌梗死 Myocardial infarction,心绞痛剧烈、持续时间长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。,辅助检查,以R波为主的导联可见ST段低，T波低平或倒置的心内膜下心肌缺血性改变，以及室性心律失常或传导阻滞。,心 电(ECG),磷酸肌酸激酶 CK 及其同工酶 CKMB 的活性或质量、肌红蛋白、肌钙蛋白。,实验室检查(Laboratory Examination),心梗时，心电表现为坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波改变。,以射血分数（EF）来表示左心室功能，正常位60-75%，轻度下降为40-60%，中度下降为30-40%，重度下降30%。,左心室造影术(Ventriculography of left ventricle),辅助检查,可准确了解粥样硬化的病变部位、血管狭窄程度和狭窄远端冠状动脉血流通畅情况。,冠状动脉造影术(Coronary Arteriongraphy),64 排 CT，320 排 CT 等。,放射线检查(Radiographic Inspection),放射线检查,放射线检查,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术,冠心病的外科治疗,目前冠心病的治疗主要有：,药物治疗介入治疗外科治疗,手术适应证：,手术方式：,冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是将自体动脉或游离动脉或静脉段移植到冠状动脉主要分支狭窄的远段，恢复病变动脉远端的血流量，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，提高生活质量，延长寿命。常用的自体动脉有乳内动脉、挠动脉和胃网膜右动脉等；静脉可用大隐静脉、小隐静脉、头静脉或贵要静脉等。,年龄大于70岁的患者 女性患者 药物不能控制的不稳定型心绞痛 近期发生过心绞痛，左室功能低下心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25伴有充血性心力衰竭 左主干病变以及弥漫性三支病变 急症手术 二次手术 合并其他重要脏器功能障碍：如肾功能不全等 此外合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，行冠状动脉搭桥术 危险较高。,Hybrid 手术即综合利用冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉支架植入术（PCI）治疗冠心病的“一站式”治疗技术。因打破了传统格局，整合了不同技术和学科间的优势，故成为当今CAD治疗的新方向。,基础：1.在远期通畅率上，多中心，大样本的临床研究已 证实动脉桥不可动摇的优势。2.随着冠脉支架研发的不断进展，PTCA+ST的远期 效果已接近静脉桥的通畅率。,心脏粘液瘤,Cardiac Myxoma,Tumor,Heart,心脏粘液瘤（Cardiac Myxoma）,起源于心内膜下层具有多向分化潜能的间质细胞和仿原始细胞间质。多为单发，生长于左心房，极少数位于右心房或心室，少数为多发性，常有家族倾向。,继发性肿瘤：原发性肿瘤：,25%为恶性，且多为肉瘤75%为良性，其中 50%为粘液瘤,临床分型,外 形 特 点：,多呈息肉状，长约 3-5 cm，可重达 30-100 g；外观晶莹透亮，且色彩丰富，呈淡黄、浅绿、暗紫色，并可夹杂有红色出血区域；质地松脆，呈凝胶果冻状；外形呈圆形、椭圆形或葡萄状，直接或以瘤蒂附着于心房或心室壁。,粘液瘤