147心脏外科-解剖讲义(1).ppt

心脏外科解剖,吴 忠 仕 中南大学湘雅二医院,2012年3月19日,提纲,心脏位置及外形右心房左心房右心室左心室心脏纤维支架心脏传导系统冠脉循环,心脏在胸腔内的位置,心脏轴线,一，心脏位置和外形,心脏在胸腔内的位置,心脏位于纵膈下部，1/3位于中线右侧，2/3位于中线左侧,心包腔,横窦,纤维心包（fibrous pericardium)浆膜心包（serous pericardium,围绕心房顶部的浆膜心包层与包绕动脉干的心包之间的隐窝,斜窦 左心房后的盲腔，右侧为IVC和右肺静脉，左侧为左肺静脉，IVC套带时要打开斜窦的右壁,心脏外形,底部,心脏形似三面椎形体：前胸骨-肋骨面、下膈面及左后上面，心尖部朝左半胸,心脏的边缘,apex,锐缘,钝缘,右心房外观,SVC,界沟,房间沟,静脉窦,右心耳,二、右心房,右心房内面观,3个入口：SVC、IVC、CS1个出口：TV房间隔：PFO,右心房内面观,界嵴：分隔静脉窦及右心耳两部分，向上环绕SVC,在IVC前面通过，潜行至CS口的右下方，此处向外膨出形成小憩室，叫eustachian下窦在IVC入口处发出IVC瓣（eustachian 瓣）,房间隔结构,冠状窦瓣(Thebesian valve)Todaro腱：从IVC瓣连接处向前上伸入至中心纤维体的肌性隆起Koch 三角：房室结及移行细胞区位于三角内,SVC,主动脉丘,肌性房室隔,二尖瓣（上）三尖瓣环（下）附于不同平面，两者之间形成肌性房室间隔,三、左心房结构,四个肺静脉入口 左心耳,两部分构成：接受肺静脉的光滑部分和有梳状肌的左心耳,左心房结构,卵圆窝 左心房前壁与AO相贴，左心耳 左心房后壁 肺静脉入口,左房顶 位于升主动脉、右肺动脉上腔静脉之间,左房顶,左心房结构,到达左房的手术途径,左心耳左后侧壁房间沟右房-房间隔左房顶,四、右心室结构,右心室特征：与三尖瓣相连；房室瓣与动脉瓣间有肌性隆起即室上嵴隔开；心尖肌小梁粗乱,右室流出部室上嵴,室上嵴：在右室顶部把把三尖瓣肺动脉瓣隔开的宽大的肌性结构由心脏壁的内部弯曲所组成功能：把三尖瓣肺动脉瓣隔开，分隔两个心室的流出道组成：心室漏斗褶漏斗间隔,TV,AV,PV,右心室内结构室上嵴,小部分室上嵴分隔左右室流出道,PV,右心室内结构隔缘肉柱（SMT),右心室内结构隔缘肉柱（SMT）,1,2,3,4,5,1，SMT的体部2，调节束3，SMT的后支4，SMT的前支5，圆锥乳头肌6，室上嵴,6,1,2,6,3,5,4,肺动脉瓣及瓣环,1，动力学的动脉-心室血流结合处；2，动脉作为心室一部分；3，心室作为动脉一部分；4，解剖学的心室-动脉连接处,1,2,3,4,五、左心室,特点,1，房室瓣和动脉瓣叶间有纤维连接2，心尖小梁化部有纤细小梁3，间隔面光滑，而右室面粗燥，无隔缘束结构,1,2,3,二尖瓣结构,主动脉叶(大瓣叶)和壁叶（后瓣叶）后内交界和前外交界壁叶切迹，扇贝样结构 后内交界与房室结和房室束相关 瓣孔面积平均为547mm2 瓣膜面积为1394mm2,二尖瓣结构,二尖瓣环为附着于左房 室孔边缘的纤维组织带前瓣的根部为与主动脉瓣 之间的纤维连接后瓣及交界的根部才是纤维环二尖瓣环不在同一平面，呈马鞍形二尖瓣环口径在心室收缩时可变小,二尖瓣前瓣,大瓣似长方形分基底部、中间部和粗糙部关闭时粗糙部为瓣叶接触部大瓣的粗糙部占瓣叶的1/3,二尖瓣后瓣,后瓣近似长条形后瓣叶被切迹分成三个或更多扇贝样结构后瓣活动小与回旋支相邻,左心室腱索乳头肌,腱素分三排1，附着于瓣叶的游离缘2，附着于瓣叶下方中部3，附着于瓣叶基底部与 心室壁直接相连,乳头肌；前乳头肌和后乳头肌,主动脉瓣结构,三个瓣叶不为相同大小,包括半月瓣环、瓣叶、瓣窦 及瓣环间三角中央结节或Morgagni氏结节三个瓣叶大小近似，多数不 一致，相差大会加速瓣叶年 龄性变化,主动脉瓣,每个瓣叶游离缘长度等于主动脉直径；三个瓣游离缘长度总会等于窦管连接水平的主动脉周长二瓣化畸形两个游离缘长度最多是主动脉直径的两倍，小于主动脉周长。,NCS,RCS,LCS,LCS,RCS,NCS,LCS,主动脉瓣环,主动脉瓣叶基底部的附着缘，为纤维组织索带为三个狐形连接形成,主动脉瓣下结构,1，右冠窦下方与室间隔连接2，无冠瓣的左半和左冠瓣的 后半与二尖瓣连接3，右、无冠窦交界下方为膜 部间隔和房室束穿透支,1,2,3,NC,RC,主动脉瓣下膜部结构,NCS,RCS,LCS,1,主动脉瓣下结构,1，瓣下纤维连接2，膜部结构,NCS,RCS,左室流出道,左室流出道的室间隔部分无腱索附着，表面光滑二尖瓣乳头肌分前后两群,左心室乳头肌,2,1，后乳头肌 起于后壁2，前乳头肌 起于侧后壁3，室间隔部光滑,1,2,3,主动脉瓣周围结构,心脏的四个瓣膜主动脉瓣处于中心位置肺动脉瓣位置最高三尖瓣位置最低,右侧,左侧,TV,MV,AV,PV,主动脉窦周围结构,主动脉窦后半周被左右心房所包围，房间隔正对无冠窦中点，右冠窦与无冠窦交界和三尖瓣的前隔交界相对，右冠窦部分骑跨于圆锥间隔上与右室流出道相邻，左右冠瓣交界下方相当于圆锥间隔前缘。左冠瓣与无冠瓣交界正对二尖瓣前外交界,主动脉瓣上面观,主动脉嵴 窦管连接,主动脉瓣下结构,RCA,右冠窦与无冠窦交界下方为膜部间隔，三尖瓣前隔交界处,SC,六、心脏纤维支架,主动脉瓣环肺动脉瓣环左右房室环中心纤维体左纤维三角室间隔膜部,心脏支架结构,中心纤维体、左纤维三角,主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣的瓣叶附着处形成心脏的纤维骨架,中心纤维体结构,中心纤维体包括右纤维三角，膜部隔左右纤维三角通过主动脉瓣和二尖瓣连接纤维相连,RCS,七、冠脉循环,冠脉主支走行房室连接区左冠单个开口多见，右冠可有副开口开口在两交界中间，窦管连接以下,1,2,1 右冠状动脉2 右室前支（漏斗支）3 右房支4 右缘支,右冠状动脉,心房 窦房结动脉,1,2,3,4,5,6,1，5：窦房结动脉；2，右冠状动脉：3：动脉圆锥支；4，右室前支；6，右房中支,2,3,4,5,6,1,5,2,3,4,1，左冠状动脉2，前室间支（前降支）3，旋支4，对角支5，心大静脉6，左室前支7，左房前支,左冠状动脉及其分支,左冠状动脉起始部,乳头肌血供,1，前室间支2，左室前支3，乳头肌动脉4，乳头肌5，对角支6，旋支,心肌桥,心脏静脉,1，前室间支2，左室前支3，心大静脉：伴行于前室间支的静脉4，心肌桥,心脏静脉,1，左缘静脉2，冠状窦3，心中静脉：伴行于后室间支的静脉4，心小静脉：行走于右房室沟的静脉5，左室后支6，后室间支,八、心脏传导系统,窦房结位置,窦房结为小纺锤样结构，直接位于界沟的心外膜下，SVC与右心房结合处的外侧,房室结-Koch三角,房室结位于CS上部与三尖瓣隔瓣之间，实际上它位于房室间隔内，Koch三角的顶点紧靠中心纤维体向三尖瓣延续部分窦房结与房室结间无特殊的传导束,穿透束通过中心纤维体，在膜部间隔下方即达小梁间隔嵴部并在此分成束支。右束支在心肌内走行，达圆锥乳头肌再至隔缘束内下降至心尖。左束支在膜部间隔下呈片状越过间隔的上部，分成一片相互连接的支束并进一步分支进入心室肌,穿透性房室束下行的分支,谢 谢,参考文献：1,Robert H.Anderson,Anton E.Becker:The heart Structure in health and disease 2,纪荣明 主编.心脏的临床应用解剖学图谱,