克罗恩病病程中病变部位是否...一项系统综述和Meta分析_杨沁瑜.pdf

基金项目：福建省自然科学基金重点项目（）第一作者简介：杨沁瑜，硕士，住院医师，研究方向：炎症性肠病、功能性胃肠病等。：通讯作者：王承党，博士，主任医师，研究方向：炎症性肠病、不明原因的肠道溃疡、功能性胃肠病、胃食管反流病等。：克罗恩病病程中病变部位是否会发生变化？一项系统综述和 分析杨沁瑜，俞 星，刘益娟，陈金通，王承党 福建医科大学附属第一医院消化内科，福建 福州；福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心消化内科【摘要】目的 探讨克罗恩病（，）自然史中病变范围变化及病变肠段切除术后的复发部位。方法 检索 、中国知网、维普和万方数据库，搜集 自然病程病变范围变化情况及术后复发情况的病例报告、临床研究，检索时限均为建库至 年 月 日。提取基本信息、病变部位变化率及相关情况、术后复发率及部位等资料，并进行荟萃回归分析、敏感性分析及描述性总结。结果 纳入 篇 自然病程中部位变化相关文献，共 例患者，年龄（）岁，随访时间（）年，病变部位变化率为 （：），其中 （）的 型、（）的 型会扩展为；（）的 型、（）的 型会扩展为 型；（）的 型会扩展为 型。篇文章仅纳入儿童（岁）患者，其疾病部位变化率为 （）。纳入研究术后复发的文献 篇，含 例 患者，术后随访时间为（）年。（）的患者于术后 年左右出现内镜或影像学复发，（）于术后 年出现临床症状复发，（）于术后 年需要再次手术。篇文献描述了手术后复发部位，共 例术后患者，例复发，其中 位于吻合口（包括造瘘口）及附近肠段。结论 自然病程中病变范围相对稳定，术后复发多发生于吻合口（或造口）及附近肠段，另外，术后内镜或影像学复发先于临床症状复发，因此，术后早期（个月）内镜和影像学检查是合适的，无论有无症状复发。【关键词】克罗恩病；病变部位；自然史；术后复发；术后随访中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：？，；，【】（），（），（）（：，）（：，），（），（），（）（）（）（），胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，（），【】；克罗恩病（，）是一种可累及全消化道的慢性肉芽肿性病变，常见部位是末端回肠和结肠，目前在 的长期病程中，炎症病灶的部位是否会发生变化未知，如诊断时 病灶在回肠末端和结肠，随着时间推移，是否会出现小肠和上消化道病变？有并发症（如穿孔、脓肿、瘘、出血、狭窄或肿瘤），或最佳内科治疗后仍无法维持缓解者，常需要外科手术治疗，外科手术是 治疗的方案之一，主要的病变肠管被切除后，可能改善生活质量、减少用药，但也存在术后 复发的风险。且有研究发现部分 患者在手术切除主要病灶之后，似乎会加速炎症病变范围的扩大，术后的复发是否会累及术前正常肠段或仅局限于原部位（吻合口）附近？因此，本文综合分析文献报道的 自然史中病变范围的变化、术后炎症复发部位、复发时间等，为临床决策提供参考。资料与方法 检索策略 检索数据库包括：、中国知网、维普和万方数据库等。检索时限均为从建库至 年 月 日。采用主题词与自由词检索，中文检索词包括：“克罗恩病”、“炎症性肠病”、“结肠炎”、“部位”、“范围”、“行为”、“表型”、“蒙特利尔分型”、“维也纳分型”、“自然史”、“切除术”、“吻合”、“回肠造口术”、“手术”、“随访”、“复发”、“术后复发”。英文检索词包括：“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”、“”。通过阅读摘要及全文进行文章筛选，对文章所附与本研究内容相关的参考文献进行手工检索。纳入及排除标准纳入标准：（）研究类型：考虑到实验性及分析性研究中也可能涉及对病变部位变化的影响，本研究除了纳入公开发表的病例系列研究、个案报告、队列研究、横断面研究外，还纳入病例对照研究及随机（或非随机）对照研究。文种限中、英文；（）研究对象：患者；（）对 病程中的病变部位或行为的变化情况进行了相关描述；或指明病变肠段切除术术后复发部位及概率；或虽无报告术后复发部位但使用 评分进行术后内镜评估者。排除标准：（）动物实验、基础研究、设备研发实验；（）研究对象不包括 患者或研究中对 患者的相关描述不明确；（）文献综述、述评、专家意见、产品宣传、报纸；（）重复发表的文献或包括相同的研究对象；（）研究数据不全。定义 疾病分型：参照蒙特利尔分型，疾病位置（）：型为回肠末段，型为结肠，型为回结肠，型为累及上消化道。疾病行为（）：型为非狭窄、非穿透型，型为狭窄型，型为穿透型（不包括肛瘘脓肿）。术后复发定义：（）临床症状复发：出现 相关的临床症状或 评分升高，有或无内镜及影像学证实。（）内镜及影像学复发：内镜下 评分，或内镜及影像学下改变符合。影像学检查包括、磁共振、钡餐造影。（）再次手术：因 复发或再次出现并发症而行相关肠切除术。质量评价 文献质量评估依据加拿大卫生经济研究所（，）制定的针对病例系列的质量评价清单对所纳入文献进行质量评价。该清单针对研究目的、研究人群、干预和联合干预、结局测量、统计分析、结果和结论、利益冲突和基金来源、前瞻性和盲法设计了 个领域、个条目，不使用打分法，而是将每个条目都给出相应选项。该清单具体判定病例系列的总体方法学质量的等级的界值尚未确定，专家组建议满足 条（）以上即算可接受的质量，但是基于本文研究目的，“干预和联合干预（包含 个条目）”领域较不重要，故本文中文献满足 条（）及以上即算高质量。由 名研究员独立对文献进行质量评价，如存在分歧，则通过共同讨论或由第 人进行评估。统计学方法 使用 进行统计分析。计算汇总率和 以估计 疾病病程中部位和行为的变化情况。采用 测试以评估研究的异质性：、和 分别被认为是低、中和高水平。中等或较高的异质性水平使用随机效应模型；低异质性水平则使用固定效应模型。进行敏感性分析以评估每项主要研究对总汇总率的影响。部分资料若因定义、研究统计和方法学上的高度异质性而不宜行新的统计分析，则仅进行描述性总结。采用 等的估算法来估计非正态分布的连续变量的平均值和标准差，并进行均值及标准差合并。为差异有统计学意义。结果 文献筛选流程及结果初检共获得相关文献 篇，经逐层筛选，最终共纳入 篇 自然病胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，程中表型变化相关文献以及 篇术后复发相关文献。文献筛选流程及结果如图 所示。自然病程中的病变部位、疾病行为的变化 质量评价：此部分共纳入 篇文献，主要为病例系列分析，依据 量表进行质量评价，其中 篇文章满足 条及以上条目，篇文献满足 条条目，整体文献质量较高（见表）。病变部位变化：共 篇文章，其中 篇纳入所有年龄段人群（见表），均满足 清单中 条以上条目（见表）。共包含 例患者，年龄（）岁，男性占 （），随访时间（）年，病变部位变化率为 （），部位变化情况如下：（）的 型、（）的 型会扩展为 型；（）的 型、（）的 型会扩展为 型；（）的 型会扩展为 型（见图）。注：所检查的数据库及检出文献数具体如下（自然病程、术后复发）：（、）、万方数据库（、）、（、）、（、）、（、）。图 文献筛选流程及结果 表 纳入文献进行质量评价 领域及项目纳入文献 等是是否是是不清楚部分报告否是是是是是是是否是是否否 等是是是是是不清楚部分报告是是是是是是否是是是是是否 等是部分报告是是是不清楚部分报告是是是是是是是是否是是是否 等是是是是是不清楚部分报告是是是是是是是是否是是是否 等是是是是是不清楚否是是是不清楚是是是是否是是否否李雨晴等是是否是是是是是是是是是是是是否是否否否 等是是否部分报告是不清楚否部分报告是是是是是是是否是是否否 等是是是部分报告是不清楚否否是是是是是是是否是是否否 等是是是部分报告是不清楚否否是是是是是是是否是是不清楚否 等是是是是是不清楚部分报告不清楚是是是是是是是否是是不清楚否 等是部分报告是部分报告是不清楚部分报告不清楚是是是是不清楚是是否是是不清楚否 等是是否部分报告是不清楚部分报告不清楚是是是是是是是否是是是否 等是是是部分报告是不清楚部分报告不清楚是是是是是是是否是是否否 等是是否部分报告是不清楚是是是是是是是是是否是是是否 等是部分报告否部分报告是不清楚否否是是是是是是是否是是否否 注：领域：研究目的；领域：研究人群；领域：干预和联合干预；领域：结局测量；领域：统计分析；领域：结果和结论；领域：利益冲突和基金来源；领域：新增条目（前瞻性和盲法）。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 自然病程中的病变部位及行为变化情况 文献国家分析例数诊断年限中位 平均随访时间 年病变部位变化占比 病变部位 疾病行为 等比利时 年前 等丹麦 年 等挪威 年 等欧洲 年 等新西兰 年 等意大利 年 等葡萄牙 年 注：所有数值均以平均值（）表示。图 患者随访期间疾病部位的变化情况 胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，注：累及 的变化率的森林图；：扩展为 的变化率的森林图；：扩展为 的变化率的森林图；：累及 的变化率的森林图；：累及 的变化率的森林图；：疾病部位总变化率的森林图。图 患者随访期间疾病部位的变化率的森林图 另外有 篇文章仅纳入儿童（岁）患者（见表），篇满足 清单中 条及以上条目，篇满足 条条目（见表）。共 例患者，年龄（）岁，男性占 （），随访时间（）年，随访时间内疾病部位变化率为（）（见图）。篇文章仅关注老年患者，共 例，年龄 岁（岁），男性占，随访时间 年，疾病部位变化率为。疾病行为变化：篇论文，中 篇满足 清单中 条及以上条目，篇满足 条条目（见表），共 例患者，年龄（）岁，男性占（），从未吸烟者占 （）。随访时间为（）年。诊断年限为 年，型患者中，（）进展为 型、（）进展为 型；（）型患者进展为 型（见图）。将肛周疾病（肛瘘、肛周脓肿）纳为 型，则 型和 型 进展为 型的比例可分别高达 和 。表 儿童 患者自然病程中的病变部位变化情况 纳入文献国家分析例数年龄 岁诊断年限 年中位 平均随访时间 年病变部位变化率 李雨晴中国 等以色列 等美国和瑞典 苏格兰 等法国 等哥本哈根 等匈牙利 注：儿童 患者随访期间疾病部位总变化率的森林图；：进展为 的变化率的森林图；：进展为 的变化率的森林图；：进展为 的变化率的森林图。图 患者随访期间疾病行为变化率及儿童 患者随访期间疾病部位变化率的森林图 胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，注：所有数值均以平均值（）表示。：包括肛周疾病时的变化比例。图 患者随访期间疾病行为的变化情况 术后复发时间和部位的变化相关文献 篇（文献：），其中回顾性队列研究 篇（文献：，）、前瞻性队列研究 篇（文献：，）、随机对照研究 篇（文献：）、病例系列分析 篇（文献：）、病例对照研究 篇（文献：）；来源于欧洲的研究 篇（文献：，）、北美洲 篇（文献：，）、亚洲 篇（文献：，）、大洋洲 篇（文献：，）。含 例 患 者，男 性 占 （），从未吸烟者占（）；篇文献提供了详细的年龄信息，年龄（）岁；篇文献提供了可统计的随访时间，术后随访时间为（）年。篇文章（文献：，）描述了内镜或影像学复发情况，含 例术后患者，其中 例（）出现内镜或影像学复发，术后复发时间为（）年，其中 （）的患者在术后 个月出现内镜下 评分（文献：，）。篇文献（文献：，）描述了临床复发情况，含 例术后患者，其中 例（）出现临床复发，术后复发时间为（）年，随访（）年。篇文章（文献：，）描述了术后再次手术的情况，含 例术后患者，其中 例（）在术后（）年需要再次手术，随访时间为（）年。篇文献（文献：，）描述了术后复发的部位，共 例术后患者，例复发，其中 （）位于吻合口（包括造瘘口）及附近肠段、（）在小肠、（）在直肠、（）在结肠。敏感性和特异质性分析在 疾病部位变化总变化情况研究及各子研究（扩展为、扩展为、扩展为、扩展为 变化情况）、儿童患者疾病部位变化情况的研究中均观察到较高的总体异质性，分别为 、；扩展为 的研究中总体异质性较低，为。敏感性分析表明，在上述各项研究中，排除任何纳入研究均未显著影响汇总率（见图）。讨论 是一种累及全消化道的慢性、进展性