开阖枢理论运用在银屑病中的临证体会_苏战豹.pdf

临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期Clinical experience of the opening and closing pivot theory in psoriasisSU Zhanbao,YUAN Liqiong,CAI Yonglian,ZHOU Xiaoyun,WANG Jing,LIU Chunxi(Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215009,China)ABSTRACT:Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases,as one of the four classics of traditional Chinesemedicine,needs to be studied throughout ones life.The opening and closing pivot theory in Neijing is a golden guide tothe study of vaporization in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases.To understand the laws of itsmovement and transformation,one should know that the six meridians are originally one meridian,and the six qi areoriginally one qi.To fully understand its antecedents,one should have no doubts about various diseases.In view of this,theauthor has applied it to the diagnosis and treatment of psoriasis,with remarkable efficacy.This article aims to make clinicalpatients more aware that under the guidance of the opening and closing pivot theory,the use of classic prescriptions to treatpsoriasis is as effective as the work of drums and beams,and can be vigorously promoted.KEYWORDS:Neijing;opening and closing pivot theory;six meridian differentiation;psoriasis开阖枢理论运用在银屑病中的临证体会苏战豹，原丽琼，蔡永莲，周晓芸，王晶，刘春汐（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州，215009）DOI:10.19347/ki.2096-1413.202312023作者简介：苏战豹（1982），男，副主任中医师，硕士。研究方向：中医外科学（皮肤病方向）。摘要：伤寒杂病论 作为中医四大经典之一，需要吾辈终其一生来学习。内经 开阖枢理论是研究 伤寒杂病论 气化之金鉴，明了其运化规律，即知六经本为一经，六气本为一气，悟透其先机，则诸病无惑矣。有鉴于此，笔者将其应用在银屑病的诊疗中，疗效卓著。本文旨在使临床更加认识到在开阖枢理论的指导下，运用经方治疗银屑病有效如桴鼓之功，可以大力推广。关键词：内经；开阖枢理论；六经辨证；银屑病中图分类号：R221文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)12-0085-04中医中药古人云：“十年成药，百年成方，千年成法，万年成理。”中医的理论来源主要出自 黄帝内经，而 内经 中的“开阖枢”理论是其重要组成部分，由古至今一直指导着中医临床实践。此学说首见于 素问 阴阳离合论篇：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢.是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”1此谓何意？老子 道德经 云：“道生一、一生二、二生三、三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”道生一，一为元气，一生二，二为阴阳，二生三，三即阴阳的开阖枢三种状态，三生万物，即阴阳的开阖枢三种状态化生四季中的万物。故此可知，四时的阴阳变化促使万物生长化收藏，而这个过程是通过阴阳的开阖枢功能来实现的，一旦此功能失常，则神机化灭，气立孤危。分而论之，太阳为开：太阳为人身之藩篱，主营卫合化，津液调畅，失常则营卫不和，气化不利，经腑不通。阳明主阖：两阳合明，谓之阳明，主阳气蓄内，腐熟水谷，化生气血，失常则热迫经腑，表里俱热，传导失司，伤津耗血。少阳为枢：枢者，枢机，门轴也。主枢转阴阳，沟通表里，调畅三焦，失常则开合失司，寒热往来，三焦不通，杂症纷纭。太阴为开：人体阴精之运化，营血之周流，以太阴主之，失常则脾失健运，升降失司，后天乏源，少气少血。厥阴为阖：两阴交尽谓之厥阴，为阴尽阳出之所，主阖禁阴气，蕴生阳气，藏血舍魂，失常则阴阳紊乱，寒热胜复，险象环生。少阴为枢：水火者阴阳之征兆也，少阴主水火二脏，既济水火，交通心肾，且水生木，火生土，为木土之枢机，失常则心肾不交，水火不济，寒热互见，木土受累，死症多见。由此可见，掌握了阴阳的开阖枢理论，即可以洞见人体气化之规律，明悉疾病之由来。由古至今，研究仲圣 伤寒杂病论 者，多如繁星，浩如烟海，但大体分为三个派系：方证派、气化派、气运派。开阖枢理论正是气化派学者研究 伤寒杂病论 的钥匙，六气即为一气，六经即为一经，正为“离合”之要妙也，如再与五运六气学说相结合，则为气运派研究伤寒之金鉴。根据 黄帝内经 理论，笔者在临床实践中发现银屑病的发病规律主要以三阳经的开阖枢不利为主，间可涉及三阴经，其中以太阴不开最为多见。1 病因病机分析及典型病案银屑病是一种在遗传与环境共同作用下诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，其典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身，严重影响患者的身心健康，故成为当前皮肤科领域重点研究和防治的疾病之一2。银屑病患者常被分为轻度和中至重度，中至重度被定义为皮损面积占体85-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期表面积10%，累及手掌、脚底、生殖器、头皮或面部等关键部位，严重影响患者生活质量3-5。研究统计，我国银屑病患病率有逐年上升的趋势6，且男性发病率高于女性。本病任何部位均可受累，根据临床表现一般分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型银屑病 4 种类型。临床以寻常型银屑病最为多见，表现为红色丘疹或斑块，上覆厚层银白色鳞屑，四肢伸侧较为常见7。银屑病的确切病因尚不清楚，目前认为其是在遗传因素、环境因素及免疫因素相互作用下共同导致。中医认为本病属“白疕”“松皮癣”“干癣”范畴，隋 巢元方 诸病源候论8对本病描述：“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”医宗金鉴9记载：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。由风邪客与皮肤，血燥不能荣养所致。”中医对银屑病的认识历史悠久，认为本病是在内外因共同作用下产生的。对于本病的病因病机及辨证治疗内容，明以前认为本病病因以外因为主，多认为与风、寒、湿、热、燥、毒有关，明以后认为本病为内外因共同致病。内因与血燥、血虚有关。如 外科正宗 提出“此等总皆血燥风毒客于脾肺二经”10，治疗上注重祛风、润燥、养血。由此可以看出，由于本病具有明显的银白色鳞屑，故此认为与风、燥关系最为密切。到了近现代，中医对此病的认识在继承前人的观点上，着重突出了从血论治的思想，将此病分为血热、血瘀、血燥三型11。杨志波等认为，本病总由营血亏虚，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。将本病分为七个证型：血热证；血燥证；血瘀证；湿毒蕴阻证；火毒炽盛证；风湿阻络证；热毒伤阴证12。对于本病的治疗，各个学派都有自己独特的经验，如果按六经辨证，多集中在阳明经，以清热凉血、活血养血为主，注重阳明阖而不利，而对“开、枢”涉猎较少，有鉴于此，笔者在由科室开展的银屑病专病门诊诊治过程中发现，很多银屑病患者都存在三阴三阳开阖枢不利的情况，三阳不利尤为多见，现举例验证如下。病例一：姬某某，男，47 岁，2021 年 10 月 1 日初诊。患者全身泛发红斑、大斑块，上覆银白色鳞屑伴瘙痒数年。患者数年前无明显诱因皮肤出现红斑、斑块，脱屑，瘙痒，初期未予重视，后逐渐加重，先后就诊于苏州各大医院，用药不详，疗效不显著，为求进一步诊治，慕名来我处就诊。刻下症：全身泛发大片圆形斑块，上覆银白色鳞屑，Auspitz征（+），伴有瘙痒，无关节痛，平素畏热，少汗，无口干口苦，饮食可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦细。要求患者行生物制剂治疗，患者拒绝，要求中药治疗。中医诊断：白疕。四诊合参，辨为太阳、少阳、阳明合病，处以解毒活血汤合越婢汤加味：连翘 15 g、桃仁 24 g、红花 15 g、当归 6 g、枳壳 3 g、葛根 6 g、赤芍 9 g、柴胡 9 g、生甘草 6 g、生地 15 g、生麻黄18 g、生石膏 24 g、乌蛇 15 g、蜈蚣 3 g、生姜 9 g、大枣 12 g，6 付；冰片霜 1 盒，本维莫德乳膏 1 支，曲酮酊 1 瓶外用；2021 年 10 月 6 日复诊，症状减轻，皮疹变薄，舌脉同前，上方加升麻 30 g、醋鳖甲 15 g，6 付；2021 年 10 月 16 日复诊，症状进一步减轻，头部皮疹消退，上方加荆芥炭 9 g，6付；2021 年 10 月 23 日复诊，皮疹缩小，色暗，部分皮疹中间向愈，舌脉同前，上方去荆芥炭，生麻黄 1830 g、生石膏2440g、生姜915g、大枣1236g，6付；2021年10月31日复诊，症状继续减轻，便溏日 2 行，舌暗红苔薄白，脉沉滑，上方加乌梅 30 g，6 付；2021 年 11 月 7 日复诊，症状继续减轻，部分斑块变平，便溏，舌脉同前，原方 6 付；2021 年11 月 14 日复诊，症状同前，皮损未进一步消退，口干，便溏，脉弦滑，处以越婢汤合葛根汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：生麻黄 30 g、生石膏 40 g、生姜 15 g、大枣 36 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍10 g、乌蛇9 g、蜈蚣 2 g、茯苓 10 g、丹皮 10 g、桃仁 10 g、柴胡 40 g、枳实 20 g、炒黄芩 15 g、姜半夏 15 g、生甘草 10 g，6 付；2021 年 11 月 21 日复诊，药后皮疹进一步变薄，舌脉同前，上方加土茯苓 30 g、菝葜 30 g，乌梅 30 g，6 付；2021 年 12 月 26 日复诊，皮疹基本消退，原方加皂角刺 15 g，12 付巩固而愈。按语：近几年生物制剂在银屑病的治疗中发挥了越来越重要的作用，尤其是治疗中重度斑块型银屑病或银屑病性关节炎，效果卓越，留给中医发挥的空间越来越小。本例患者，初始笔者也建议使用生物制剂，但遭到患者拒绝，要求中药治疗。初诊时观患者体型中等，皮肤黝黑坚实，少汗，此为黄煌老师认为的麻黄体质，畏热，舌暗红苔薄白，为阳明气分受邪，脉弦细，病在少阳，四诊合参，六经辨证为太阳、阳明、少阳合病，三阳开阖枢皆不利，方选王清任解毒活血汤合仲圣越婢汤，加乌蛇、蜈蚣血肉有情之品，搜风解毒，化痰散结，全方共奏合开三阳、消疹化斑之功。二诊时症状即缓解，皮疹变薄。笔者导师王玉玺教授提出“毒”邪是银屑病致病的关键因素，强调“毒”邪在银屑病发生发展中的重要作用，笔者从其意，思之患者疾病日久，毒邪已深，应为阴毒为患，金匮要略 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三：“阴毒之为病，面目青升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”13故于