临床药师参与重症监护室感染性疾病会诊实践及切入点探讨_宋龙辉.pdf

2023 年 6 月 20 日 第 32 卷第 12 期Vol.32，No.12，June 20，2023China Pharmaceuticals中图分类号：R969.3；R51文献标志码：A文章编号：1006-4931（2023）12-0116-06doi:10.3969/j.issn.1006-4931.2023.12.029*基金项目：2021年安徽省高等学校省级质量工程项目 2021jyxm1798；中国科学技术大学质量工程项目 2021xjyxm144。第一作者：宋龙辉，男，大学本科，主管药师，研究方向为临床药学和医院药学，（电子信箱）radiance_。通信作者：周冉，女，硕士，副主任药师，研究方向为临床药学和医院药学，（电子信箱）。临床药师参与重症监护室感染性疾病会诊实践及切入点探讨*宋龙辉1，周冉2（1.安徽省濉溪县医院，安徽 淮北235100；2.中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院，安徽 合肥230001）摘要：目的提高重症监护室（ICU）感染性疾病治疗的合理用药水平。方法回顾性分析医院临床药师 2021 年 5 月至 2022 年 5 月参与的 103 例 ICU 感染性疾病会诊患者的病历资料，总结感染特点及会诊目的和效果。以典型病例的治疗过程为例，探讨药师对会诊切入点的合理选择。结果会诊病例中，41 例（39.81%）至少有 2 个部位感染，感染部位主要为肺部（70 例次，46.98%）；检出病原体（剔重后）72 例，以鲍曼不动杆菌（32 例次，24.43%）和肺炎克雷伯菌（30 例次，22.90%）较多；会诊目的主要为制订抗感染方案和调整抗菌药物用法用量，会诊意见采纳（含部分采纳）率为 80.58%，获采纳会诊意见有效率高于未获采纳会诊意见（65.06%比 35.00%）。临床药师选择猪疱疹病毒（罕见病原微生物）抗感染方案的制订，肾功能亢进患者（特殊人群）治疗药物监测下的精准用药，药物代谢动力学/药物效应动力学监测下抗感染用药方案的调整，广泛耐药菌抗感染方案的调整等为药学监护切入点提出的会诊意见均获采纳，患者的感染均得到有效控制。结论临床药师根据 ICU 感染性疾病特点及会诊目的正确选择会诊切入点，并针对性地开展药学监护，可提高会诊质量和相关疾病治疗的合理用药水平。关键词：临床药师；重症监护室；感染性疾病；药学会诊；药学监护；合理用药Clinical Pharmacists Practice in the Consultation of Infectious Diseases in ICU andDiscussion of the Cut-In PointSONG Longhui1，ZHOU Ran2（1.Suixi County Hospital，Huaibei，Anhui，China235100；2.The First Affiliated Hospital of USTC Anhui Provincial Hospital，Hefei，Anhui，China230001）AbstractAbstract：ObjectiveTo promote the rational drug use in the treatment of infectious diseases in the intensive care unit（ICU）.MethodsThe medical records of 103 cases with infectious diseases in ICU consulted by clinical pharmacists from May 2021 toMay 2022 in the hospital were retrospectively analyzed，the infection characteristics，the purpose and effect of consultation weresummarized.The rational selection of cut-in point of consultation by pharmacists were discussed with the treatment process oftypical cases as example.ResultsAmong the cases receiving consultation，41 cases（39.81%）had at least two infection sites，withthe main infection site of lung（70 cases，46.98%）.Pathogens were detected in 72 cases（after removel of duplicates），with themajority of Acinetobacter baumannii（32 cases，24.43%）and Klebsiella pneumoniae（30 cases，22.90%）.The main purposes of theconsultation were to formulate the anti-infection regimen and adjust the usage and dosage of antibacterial drugs.The acceptance（including partial acceptance）rate of consultation opinions was 80.58%，and the effective rate of accepted consultation opinionswas 65.06%，which was higher than 35.00%of unaccepted consultation opinions.The consultation opinions proposed by clinicalpharmacists were accepted with the formulation of anti-infection regimen for suid herpesvirus（a rare pathogenic microorganism），precision medication of patients with augmented renal clearance（special population）under therapeutic drug monitoring，adjustmentof anti-infection medication regimen based on pharmacokinetics/pharmacodynamics monitoring and adjustment of anti-infectionregimen for extensively drug-resistant bacteria as the cut-in points of pharmaceutical care.The infection of the patients waseffectively controlled.ConclusionClinical pharmacists correct selection of cut-in point of consultation and targeted developmentof pharmaceutical care based on the characteristics of infectious diseases in ICU and purpose of consultation can improve thequality of consultation and promote the rational drug use in the treatment of related diseases.Key wordsKey words：clinical pharmacist；intensive care unit；infectious disease；pharmaceutical consultation；pharmaceutical care；rational drug use国家六部委2020年联合发布的 关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见 中指出，在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，指导精准用药，探索实施临床药师院际会诊制度1。参与临床会诊，优化感染性疾病的治疗，对临床药师的药学专业知识和临床思维能力提出了较高的要求，尤其是在重症监护室（ICU），由于危重症患者感染部位复杂、感染程度严重、细菌耐药率高，加之持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）等支持手段的影响，临床药师发挥自身专业特长，积极参与ICU感染性疾病会药学监护Pharmaceutical Care1162023 年 6 月 20 日 第 32 卷第 12 期Vol.32，No.12，June 20，2023China Pharmaceuticals诊既重要又困难。本研究中评价了临床药师参与医院ICU感染性疾病会诊的效果，并探讨了会诊中的药学切入点，为临床药师参与药学实践提供参考。现报道如下。1资料与方法收集医院临床药师2021年5月至2022年5月参与ICU抗感染治疗会诊的病例 103例，使用 Excel软件统计患者的性别、年龄、推测感染部位、检出病原体，会诊目的、会诊意见等情况。统计临床药师会诊意见采纳情况，临床医师完全或部分接受会诊意见为采纳，其余情况为未采纳。根据会诊2448 h后患者的症状、体征及实验室检查指标，结合临床医师的反馈评估疗效。有效，患者症状、体征、实验室检查3项中至少1项好转或恢复正常，无效，上述3项均未改善；其他，会诊后48 h内因患者自动出院、死亡等情况无法随访，无法获知疗效2。有效率（%）=有效例数/采纳（或未采纳）例数 100%。2结果2.1患者基本情况及感染部位103例会诊患者中，男74例，女29例；年龄1591岁，以 75岁最多，详见表1。41例患者存在至少2个部位感染，以肺部感染最多，详见表2。表1会诊患者年龄分布（n=103）Tab.1Distribution of ages of patients receiving consultation（n=103）年龄 18岁 18 45岁45 60岁例数32626构成比（%）2.9125.2425.24年龄60 130mL/（min1.73m2）11-12 ，提示肾功能亢进（ARC）。ARC多见于危重症患者，目前认为ARC发生的危险因素有男性、年龄相对较小（50岁）、创伤、颅脑损伤、序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）较低等13，该患者合并多项可能导致ARC的危险因素，其ARC发生从入院第4天持续至出院。因ARC能显著加快经肾脏代谢药物的清除导致治疗失败14，而万古霉素是糖肽类抗菌药物，主要通过肾小球滤过而在尿液中排泄，故肾功能是万古霉素药物代谢动力学（PK）和剂量的决定性因素。药师查阅文献发现，现有文献均推荐ARC患者的万古霉素维持较高剂量。如HE等15研究认为，ARC患者为达到10 g/mL的万古霉素血药谷浓度，维持剂量应达到 46 mg/（kgd），若目标谷浓度为15 g/mL，则需25 mg/kg的负荷剂量及69 mg/（kgd）的维持剂量，给药剂量需根据TDM结果进行个体化调整。石璐等16通过蒙特卡罗模拟优化ARC患者万古霉素给药方案，建议最低抑菌浓度（MIC）为0.5 mg/L时，给予万古霉素 2 g/d，可实现达标概率（PTA）90%；MIC=1 mg/L时，给予4.5 g/d才可实现PTA 90%；MIC 2时，常规剂量（24 g/d）很难达标。因此药师认为万古霉素给药剂量不足，建议