颅底硬膜缝合技术在内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除中的应用_周律.pdf

2023 年 2 月国际神经病学神经外科学杂志Vol.50 No.1第 50 卷 第 1 期Journal of International Neurology and NeurosurgeryFeb.2023颅底硬膜缝合技术在内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除中的应用周律，王斌，王毅，吕波，单明，叶雷，高鹏，程宏伟安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022摘要：目的探讨颅底硬膜缝合技术在内镜经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤后颅底重建中的可行性和可靠性。方法分析安徽医科大学第一附属医院2019年1月2021年7月在内镜下经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤后采用颅底硬膜缝合技术处理的28例患者临床资料，并进行相关文献复习。结果28例患者均存在术中脑脊液漏（CSFL），参照Esposito分级法，术中发生1级CSFL 14例，2级CSFL 10例，3级CSFL 4例。术中均采用了硬膜缝合技术修补鞍底，27例患者一期颅底重建成功，无术后CSFL发生，1例Rathkes囊肿患者术后出现CSFL，再次接受内镜下CSFL修补术，术后未再出现CSFL。结论结论 颅底缝合硬膜，可以对颅底产生较大的支撑力，重建效果确切，值得临床应用。国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(1):9-14关键词：脑脊液漏；硬膜缝合技术；神经内镜；脑肿瘤；经鼻蝶入路中图分类号：R651.13 DOI:10.16636/ki.jinn.1673-2642.2023.01.002The application of sellar dural suture technique in endoscopic transsphenoidal sellar region tumors resection.ZHOU L，WANG Bin，WANG Yi，L Bo，SHAN Ming，YE Lei，GAO Peng，CHENG HongweiDepartment of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，ChinaCorresponding author：GAO Peng.Email：；CHENG Hongwei.Email：Abstract：ObjectiveTo summarize the feasibility and reliability sellar dural suture technique in endoscopic transsphe-noidal sellar region tumors resection.MethodsClinical data of 28 patients with sellar region tumors who underwent endo-scopic transsphenoidal sellar region tumors resection from January 2019 to July 2021 were analyzed retrospectively.And lit-erature review was also carried out.ResultsAll the 28 patients had intraoperative CSF leakage.According to Kelly grading method，14 cases of Grade 1 CSF leakage，10 cases of Grade 2 CSF leakage and 4 cases of Grade 3 CSF leakage occurred intraoperatively.All cases were accepted the dural suture technique to repair the saddle base.In the last 27 patients，prima-ry skull base reconstruction was successful without postoperative cerebrospinal fluid leakage.One patient with Rathkes cyst had postoperative cerebrospinal fluid leakage，and the endoscopic cerebrospinal fluid leakage repair was performed again and there was no postoperative leakage.ConclusionsSuture the dura of the skull base，which can produce a large support force for the skull base，and the reconstruction effect is definite，which is worthy of clinical application.Journal of International Neurology and Neurosurgery,2023,50(1):9-14Keywords：cerebrospinal fluid leakage；dural suture techniques；neuro-endoscopy；brain tumors；transsphenoidal approach 论著 基金项目：安徽省高校优秀拔尖人才培育项目（gxbjZD11）。收稿日期：2022-01-06；修回日期：2022-12-08作者简介：周律（1991），男，医学博士在读，主治医师，主要从事神经内镜技术的应用及颅脑肿瘤的治疗。通信作者：高鹏（1987），男，医学博士，副主任医师，主要从事颅底肿瘤的显微治疗，Email：；程宏伟（1974），男，医学博士，主任医师，主要从事颅底肿瘤的显微治疗及功能性疾病的外科治疗，Email：。电子、语音版9http:/2023，50（1）周律，等：颅底硬膜缝合技术在内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除中的应用近20年来随着神经内镜技术进展和器械的改进，使得越来越多的鞍区肿瘤切除可以通过使用神经内镜经鼻蝶入路来完成，但是术中如何妥善颅底重建，预防术后脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）仍是不容忽视的一个难题1-2。安徽医科大学第一附属医院神经外科将内镜下颅底硬膜缝合技术应用于经鼻蝶入路鞍区肿瘤手术切除后颅底重建取得较好效果，现报道如下。1对象和方法1.1 纳入标准明确鞍区占位病变，存在手术指征，接受神经内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术；年龄大于18岁并且排除手术禁忌；术中存在CSFL并使用内镜下硬膜缝合技术重建颅底；排除入院前已存在CSFL的病例；患者及家属对手术风险充分理解并签署手术知情同意书。1.2临床资料收集2019年1月2021年7月在安徽医科大学第一附属医院神经外科采用内镜下颅底硬膜缝合技术应用于经鼻蝶入路鞍区肿瘤手术切除后颅底重建患者28例。其中，男13例，女15例；年龄3067岁，平均49.5岁。临床表现主要为头痛12例，视力下降15例，4例患者合并肢端肥大症，2例患者停经，1例同时合并泌乳症状，1例患者合并性功能减退；病程2 d20年。1.3术前检查所有患者术前均行眼科检查、全套激素及鞍区MRI平扫+增强扫描检查。13例患者双眼视力下降伴视野缺损、2例患者左眼视力下降伴视野缺损；5例患者催乳素升高 60.45200 ng/mL，4 例患者生长激素升高 6.5140 ng/mL，4例患者垂体功能低下；肿瘤大小矢状位1.75.5 cm，冠状位1.14.0 cm，轴位0.94.2 cm。1.4治疗方案1.4.1手术方法所有病例进行了神经内镜下经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除手术。麻醉满意后患者取仰卧位，肩部抬高，头部后仰10，术区消毒、铺单。0内镜进入右侧鼻腔，肾上腺棉片收缩鼻黏膜血管。制备带蒂鼻中隔黏膜瓣并将其推向后鼻道备用，高速磨钻磨开蝶窦前壁及蝶窦腔分隔，显露鞍底、磨除鞍底骨质，根据病变性质决定是否扩大鞍底暴露范围。Y形或十字切开硬膜，切除肿瘤后止血确切。1.4.2术中 CSFL 分级在内镜下观察鞍内间隙的同时，按Esposito分级法对术中CSFL进行分级，麻醉医生进行Valsalva操作，以暂时升高颅内压并刺激脑脊液外流。术中CSFL可根据大小进行分类：0级，未发现渗漏；1级，经Valsalva手法证实的小CSFL，无明显的鞍膈缺损；2级，中度渗漏，鞍膈有较明显的缺损；3级，作为鞍上或跨斜坡扩大经蝶入路的一部分，脑脊液高流量漏，鞍膈或斜坡硬膜缺损明显。1.4.3术中修补方案对于术中发生1级CSFL的，并且颅底硬膜破损不严重的病例，鞍内填塞膨胀海绵后采用6-0 不 可 吸 收 缝 合 线（PROLENE polypropylene nonabsorbable suture：Ethicon，San Lorenzo，Puerto Rico，USA）连续缝合（见图1），再覆盖人工硬脑膜，膨胀海绵支撑；对于术中发生2级CSFL的患者，取自体脂肪填塞瘤腔（如存在较大空腔），鞍底硬膜下覆盖人工脑膜后连续缝合鞍底硬膜后加盖带蒂鼻中隔黏膜瓣，碘仿纱条或纳吸棉支撑；对于术中发生3级CSFL的患者，一般是合并颅底硬膜缺损较大的病例，于大腿外侧取脂肪填塞残腔后肌肉筋膜间断与残留硬膜边缘缝合，加盖带蒂鼻中隔黏膜瓣，碘仿纱条或纳吸棉支撑（见图2），术后视情况予以腰大池引流。具体分级修补方法见表1。1.5疗效评价对于0、1级术中CSFL的患者，嘱术后35 d起床；对于2、3级术中CSFL的患者，嘱术后57 d起床；观察有无术后CSFL发生。所有病例术后随访时间6个月2年。1.6文献检索使用 Cerebrospinal fluid leak；Neuro-endoscopy；Du-ral suture等关键词在Pubmed，使用“内镜”“硬膜缝合”“鞍区”等关键词在中国知网及万方数据库中检索2021年12月之前发表的相关文献并进行总结成表。2结果本组28例患者均接受内镜下经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术中均发生不同程度的CSFL。按Esposito分级法，其中1级14例，2级10例，3级4例。所有病例均接受颅底硬膜的缝合，颅底重建耗时1565 min，平均26.4 min。肿瘤全切27例，近全切除1例。无术后颅内感染发生。术后病理提示垂体腺瘤22例、Rathkes囊肿4例、蛛网膜囊肿1例、脑膜瘤1例。27例患者一期颅底重建成功，无脑脊液鼻漏发生，1例Rathkes囊肿患者术后出现脑脊液鼻漏，于第1次术后2周再次行内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中发现漏口处缝线断裂，取大腿外侧肌肉筋膜于漏口处填塞后再次加缝，术后未再鼻漏。术后住院时间528 d，平均8.4 d。所有病例均为门诊或网上就诊平台随访至今，随访6个月2年，平均随访时间约1年，均无CSFL复发，病例资料基本信息见表2。3讨论神经内镜手术已成为切除垂体腺瘤和相关鞍旁肿瘤的主要方法。肿瘤切除后，有效的颅底重建对于避免术后 CSFL 及其相关并发症如颅内感染、气颅等至关重要3。针对术中不同程度的CSFL，如不进行有效的颅底重建，不仅会延长住院时间、增加医疗成本，而且会加重患者病情甚至危及生命。目前主流的颅底重建方法主要有3种4。带蒂鼻中隔黏膜瓣，2006年Hadad等5首次报道了后蒂鼻中隔102023，50（1）周律，等：颅底硬膜缝合技术在内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除中的应用http:/表1术中CSFL Esposito分级及内镜下硬膜缝合修补策略Esposito分级0级1级2级3级CSFL描述无CSFL，经Valsalva动作证实。经Valsalva动作证实，仅有小泪珠样漏，无明显或仅有小的鞍膈缺损。中度CSFL，伴明显鞍膈缺损。作为鞍上或跨斜坡扩大经蝶