老年人能力评估如何做到“精准画像”_赵元萍.pdf

86中国社会保障2023年第1期Society养老观察社会老年人能力评估如何做到“精准画像”文赵元萍 丁睿目前，判定老年人失能的定义不同，评估工具众多，造成失能率数值相差很大，给政府、服务供给方造成一定误判，不利于提升养老服务与政策的精准度。因此，理解失能内涵，了解失能老年人的数量和失能率是合理分配养老资源和做出正确决策的前提。常用的失能测定工具国内普遍认为，失能是个体在日常生活中主要生活能力的丧失或受限。在进行失能测量时，国内主要考虑日常生活活动的能力，包括基础性日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力两个层面。基础性日常生活活动能力最常用的测量工具是巴氏指数量表，1955 年由美国物理治疗师 Dorothea Barthel 研制并于 1965 年发布，包括平地行走、上下楼梯、床椅转移、进食、穿衣、修饰、洗澡、大便控制、小便控制、如厕共 10 个条目，评估时根据老年人自理情况对每个条目进行评分，5 分为一个等级，总分加和计分，总分范围为 0100 分，分数越低，说明失能程度越高。100 分为能力完好，6595 分为轻度失能，4560 分为中度失能，40 分为重度失能。另一个常用的测量工具是 Katz 指数，1963 年由 Katz提出，包括洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食 6 个条目，根据各项活动能否完成将失能程度分为 A 到 G 七个功能等级，A 级为完全自理，G 级为完全依赖，A 级到 G 级独立性依次下降。中国老龄科学研究中心对 Katz 指数量表进行修订，形成了包括吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡 6 项指标，条目评价采用“做不了”“有些困难”“不费力”3 个等级，有一项“做不了”为完全失能，有至少一项“有些困难”为半失能老年人，没有任何一项“做不了”或“有些困难”为完全自理。使用该工具评定老年人功能时，失能老年人往往特指完全失能老年人，其中又分为 3 个层次，有 1 至 2 项“做不了”为轻度失能，有 3 至 4 项“做不了”为中度失能，有 5 项及以上“做不了”为重度失能。工具性日常生活活动能力测量通常采用 Lawton 量表，1989 年由 Lawton 制订，包括 8 个条目，处理财务、洗衣服、使用电话、上街购物、食物烹调、家务维持、服用药物和外出活动。根据自理程度对每个条目计为 0 或 1 分，总分加和计分，总分越高，能力越好。被“带偏”的失能率2018 年，北京大学健康老龄与发展研究中心联合国家发展研究院组织进行中国老年健康影响因素跟踪调查，调查范围覆盖全国 23 个省（自治区、直辖市）采用 Katz 指数测量基础性日常生活活动能力，采用 8 项条目（包括串门、外出购物、做饭、洗衣服、连续走 2 米、提起 5 斤的东西、连续蹲视觉中国2023-01内文.indd 862023/2/16 上午9:2087中国社会保障2023年第1期Society养老观察社会起 3 次、乘公交车）测量工具性日常生活活动能力。测量结果显示：完全自理老年人占比为 32.32%，轻度失能老年人占比为 41.13%，中度失能老年人占比为 14.95%，重度失能老年人占比为11.59%。同年，“中国健康与养老追踪调查”在全国 28 个省（自治区、直辖市）的150 个县、450 个社区（村），开展调查访问。采用中国老龄科学研究中心的 6 个条目测量基础性日常生活活动能力，采用 Lawton 量表的 6 个条目（包括做家务、做饭、去商店买食品杂货、管理财务、服药、拨打电话）和其他 9 个条目（包括慢跑1 公里、走1公里、走100 米、久坐后站立、连续不停地爬几层楼、弯腰或屈膝或者下蹲、手臂沿肩向上伸展、提 10 斤重的东西、从桌上拿起一小枚硬币）测量工具性日常生活活动能力。经测算，轻度失能老年人占比为 87.08%，中度失能老年人占比为 10.52%，重度失能老年人占比为 2.4%。2020 年，中国保险行业协会、中国社会科学院人口与劳动经济研究所联合发布20182019 中国长期护理调研报告，针对 23 个已经开展长期护理保险制度试点的城市，采用巴氏指数量表进行失能测量，结果显示：重度失能老年人占 4.8%，中度失能老年人占 7%，总失能率为 11.8%。国内大范围调查结果显示，失能评价标准不同，老年人失能率差异较大。国外对失能界定普遍采用 2001 年世界卫生组织发布的国际功能、残疾和健康分类概念，不仅将功能界定在日常生活活动能力上，还指在某种健康条件下个体和其所处环境因素之间发生交互作用的消极状态，包括身体结构和功能损伤、活动受限和参与限制 3 个方面功能障碍。20022004 年世界卫生组织对 59个国家进行调查，从 8 个条目（包括睡眠与驱力、情感、疼痛、活动能力、自理能力、人际交往、视力、认知）进行失能测量，报告的老年人失能率为38.1%。2004 年世界卫生组织进行全球疾病负担研究，调查共覆盖全球 195 个国家，从 7 个条目（包括移动、敏捷、情感、疼痛、认知、视力、听力）进行失能测量，调查显示，中重度及以上老年人失能率为 46.1%。我们看到不同样本数据根据不同的失能界定，采用了描述不同功能内涵的工具，报告的失能率存在极大偏差。如果不结合失能内涵和使用工具内容来谈失能率，特别是在此基础上计算失能人员数量，那么估算服务需求和配置相关照护资源与政策就会产生极大偏差。统一标准建立互认机制失能评估领域存在 3 个代际的工具演变。第一代是单一维度评估工具，如Katz 指数，仅评估日常生活活动能力，对失能评估缺乏全面性。第二代是多维组合式评估工具，如 2013 年民政部发布的行业标准老年人能力评估，采用日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与 4 个维度进行功能判定。成熟的工具组合虽然保证被定义的功能得到精准测量，但由于原有工具自身的结构和评分标准，组合成新工具后难以采用数据模型对新工具的信效度和分级模型等进行验证，其科学性有待证明。第三代工具打破工具组合的方式，从多维角度衡量失能。基于工具的科学合理性，养老服务相对完善或政策闭环比较紧密的国家和地区普遍因一代工具的局限性，而逐步发展到二代或三代工具阶段，考虑失能情况更为全面，服务和保障政策衔接更加精准。目前，国内仍普遍采用单一维度测量失能，忽视了大量失智、听障、视障、社会性隔离等老年人日常生活活动能力之外其他受损功能的照护需求，导致失能率测算结果偏低。同时，国内测量日常生活活动能力的工具不统一，同一工具的各个条目的评价标准也不一致，造成不同评估主体采用相同的工具判断的失能率也不一致。因在失能评估中存在判断标准不统一、失能率计算不规范、失能人员推算不准确等系列问题，造成政府考虑规划全国护理型养老床位数量、养老人力数量、长期护理保险政策等资源配置时缺少依据。2019 年国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见指出，完善全国统一的老年人能力评估标准，通过政府购买服务等方式，统一开展老年人能力综合评估，考虑失能、失智、残疾等状况，评估结果作为领取老年人补贴、接受基本养老服务的依据。国家基本公共服务标准（2021 年版）要求为 65 岁及以上的老年人提供能力综合评估，做好老年人能力综合评估与健康状况评估的衔接。此外，“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划提出要建立老年人能力综合评估制度。统筹现有老年人能力、健康、残疾、照护等相关评估制度，通过政府购买服务等方式，统一开展老年人能力综合评估，推动评估结果全国范围内互认、各部门按需使用，作为老年人接受养老服务、各项补贴发放等的依据。因此，从国家顶层设计中已提出明确要求，当前最主要任务是实施统一的老年人功能评估和失能等级划分标准，建立民政、卫健、医保局等相关部门互认机制，推动政府各部门和社会资源在长期照护需求评定方面的数据共享，共同促进失能老年人长期照护服务有序发展。作者单位：山东省日照市卫生学校 北京大学护理学院 2023-01内文.indd 872023/2/16 上午9:20